Influencia de las toracocentesis repetidas en los parámetros bioquímicos de los trasudados pleurales secundarios a insuficiencia cardiaca

Abstract

El derrame pleural es un problema diagnóstico frecuente en la práctica clínica habitual. Se reconoce la utilidad de la separación inicial en exudados y trasudados. Las principales causas de trasudados pleurales son la insuficiencia cardíaca congestiva (33%-50% de todos los derrames pleurales) y la cirrosis. Si pensamos que el derrame es secundario a la insuficiencia cardíaca, lo indicado es instaurar tratamiento adecuado de la misma, y realizar toracocentesis diagnóstica sólo cuando el derrame pleural no desaparezca tras varios días de tratamiento. Sin embargo, la diuresis puede alterar la bioquímica del líquido pleural, convirtiendo un trasudado pleural en un “pseudoexudado”. En un trabajo previo de Romero y colaboradores en 2001 se comprobó la influencia del tratamiento diurético, concluyéndose que las concentraciones de los componentes del líquido pleural aumentan progresivamente durante el tratamiento diurético, lo que conllevaba una probabilidad aumentada de clasificación errónea de los trasudados pleurales en pacientes con insuficiencia cardíaca. Los criterios de Light siguen siendo inicialmente una aproximación práctica en la separación entre trasudados y exudados pleurales. Pero, aunque son muy sensibles para exudados, pueden confundir como exudados un 20-30% de trasudados verdaderos. La diuresis forzada aparece como una parte responsable de estos fallos. El papel potencial de las toracocentesis repetidas en las modificaciones bioquímicas, tanto por el riesgo de abrasión pulmonar con la punción, como por el riesgo de infección secundaria del espacio pleural, podrían dar como resultado una alteración de la fisiología pleural, sobre todo en derrames pleurales de pequeño tamaño. Así pues, con este trabajo hemos intentado aclarar esta incertidumbre, mediante una evaluación prospectiva, sistemática y con criterios rigurosos metodológicos. Tras firmar el consentimiento informado, se incluyeron a todos los pacientes estudiados en el Servicio de Neumología del Hospital General Universitario de Alicante entre noviembre de 2001 y febrero de 2005, que presentaban un trasudado pleural secundario a insuficiencia cardíaca, sin recibir terapia diurética en domicilio los 15 días previos al estudio y sin asociar comorbilidades ni factores de riesgo para realizar toracocentesis repetidas. A un total de 15 pacientes se les sometió a tres punciones (en intervalos de 2 horas) antes de iniciar diuresis forzada. Y una cuarta punción tras 24 horas de tratamiento diurético. Los valores absolutos en líquido pleural, los cocientes entre el líquido pleural y suero de las proteínas totales, albúmina, colesterol, y LDH, y los gradientes entre suero y líquido pleural de proteínas y albúmina, no mostraron diferencias significativas cuando las tres primeras muestras se compararon entre sí ni al comparar éstas con la muestra final. Una excepción fue la albúmina, en la que sí observamos una diferencia estadísticamente significativa al comparar las tres primeras toracocentesis con la cuarta, en la que los pacientes ya estaban bajo el efecto de los diuréticos. Aunque existe incremento de las medias de los valores absolutos de las proteínas, LDH y colesterol en la cuarta punción no alcanzaron la significación estadística. Quisimos conocer qué ocurriría en cada uno de los parámetros estudiados, si los analizábamos según la cuantía del derrame pleural observado en la radiografía de tórax realizada al inicio del estudio. Todos los parámetros analizados se mantienen constantes entre las distintas punciones pleurales. Entre los criterios de Light, el cociente de LDH entre líquido pleural y suero es el que positiviza con más frecuencia (13% de los casos) y el cociente de proteínas el que menos (0% de los casos). En el trabajo analizamos el número y proporción de casos mal clasificados como exudado por cada criterio, estudiado en la cuarta toracocentesis de nuestro estudio (donde los pacientes llevaban 24 horas de tratamiento diurético), junto a la segunda y última punción del estudio previo de nuestro grupo (54 horas y 121 horas de terapia diurética respectivamente), observando cómo aumenta el número de derrames pleurales mal clasificados como exudados conforme aumenta el período de diuresis de los pacientes. Se puede deducir, de los resultados obtenidos de nuestro estudio, que realmente los cambios que observamos puedan deberse al efecto genuino de los diuréticos y no a la injuria de la repetición de las punciones pleurales. Las conclusiones de este estudio son que los parámetros bioquímicos de los trasudados secundarios a insuficiencia cardíaca no presentan modificaciones destacables tras la realización de toracocentesis repetidas cuando la punción no es traumática; que los parámetros de inflamación/infección tampoco se ven alterados y que el recuento de eritrocitos, en ausencia de punción traumática, tampoco incrementa sus niveles. Si la punción es claramente traumática, hay que desconfiar de los valores de la LDH en el líquido pleural. Así mismo, se pudo comprobar que la probabilidad de clasificar erróneamente con las toracocentesis repetidas un trasudado como exudado es prácticamente inexistente, ni siquiera en derrames de pequeño tamaño. El efecto concentrador de los diuréticos produce una elevación precoz de los constituyentes del derrame, ya evidente a las 24 horas de instaurado el tratamiento diurético, que conlleva una mala clasificación de los derrames pleurales como exudados en al menos un 13% de los casos. Este efecto se acentúa conforme pasa el tiempo en tratamiento diurético efectivo, con la implicación que tiene esto en nuestra práctica clínica diaria.