Influencia del consentimiento informado para el tratamiento con metilfenidato en el abandono del mismo en niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Abstract

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es una patología de curso crónico que afecta al 5% de la población infantil y adolescente, y que supone un elevado coste personal sanitario, educativo y judicial. Uno de sus principales tratamientos farmacológicos es el metilfenidato, probablemente el fármaco estimulante más utilizado en sus diferentes formulaciones. Este tratamiento precisa de la administración del fármaco de forma continua mientras sea necesario, a largo plazo y muy frecuentemente durante años, dada la naturaleza del TDAH, vinculada al neurodesarrollo. La persistencia terapéutica es la toma de la prescripción por parte del paciente de forma ininterrumpida, por lo que la no-persistencia consiste por tanto en la interrupción de dicho tratamiento por parte del paciente. En un tiempo comprendido entre 6 meses y alrededor de 6 años, los estudios realizados hasta el momento encontraron tasas de no-persistencia oscilando entre el 19 y el 60%, lo cual representa una limitación importante en el tratamiento del TDAH. Dado que la falta de persistencia es un problema muy prevalente, resulta esencial minimizarla. Algunos autores han determinado que si la prescripción se realiza con una buena relación médico-paciente-padres, se mejora la adecuación del tratamiento, es decir, una implicación activa del paciente y sus padres en el mismo. En la actualidad prima la relación médico-paciente de estilo colaborativo, de forma que el facultativo informa y orienta, pero la decisión final debe ser tomada por el paciente o sus padres. Es por ello, que la toma de decisiones compartida mejora el cumplimiento terapéutico, y en este punto puede jugar un papel fundamental el consentimiento informado, que precisamente estructura la toma de decisiones entre médico y paciente, respetando la autonomía de éste último. Actualmente, para la realización de un tratamiento farmacológico con psicofármacos en población infantil y adolescente, se considera una buena práctica realizar un consentimiento informado oral. La legislación española no obliga a realizarlo por escrito salvo en el caso de intervenciones de riesgo, por lo que en general en nuestro medio se tiende a actuaciones heterogéneas en el terreno del consentimiento informado, el cual puede resultar en una mejor calidad informativa y una mayor implicación en el tratamiento, llegando a influir en el cumplimiento del tratamiento. Teniendo en cuenta las reflexiones anteriores sobre el consentimiento informado por escrito, que en la literatura científica no se encontraran trabajos de investigación que hayan evaluado su impacto en la falta de persistencia del tratamiento con metilfenidato en niños y adolescentes con TDAH, y que en la práctica clínica habitual de nuestro medio algunos facultativos ya utilizaban dicho consentimiento informado, se decidió realizar un estudio observacional tratando de determinar si la aplicación del consentimiento informado por escrito en este proceso terapéutico, se asociaba con un aumento de la tasa de persistencia, de cara a valorar la recomendación de su uso estandarizado si se confirmara un efecto positivo sobre la misma. Objetivo: Valorar la influencia del consentimiento informado por escrito en la falta de persistencia en el tratamiento con metilfenidato en niños con TDAH. Métodos: Se realizó un estudio de cohortes con seguimiento de 6 meses, que incluyó 141 niños con TDAH que iniciaron tratamiento con metilfenidato. La variable principal fue la no-persistencia, la cual fue definida como interrupción del tratamiento por parte del paciente. Se analizaron dos grupos: con y sin consentimiento informado por escrito. La utilización de dicho consentimiento fue decisión del facultativo prescriptor, ya que la ley permite su utilización de forma voluntaria. Se comprobó la homogeneidad de ambos grupos, valorando: género, tipo de TDAH, tomas de metilfenidato, edad, severidad y otros trastornos psiquiátricos. Para valorar la influencia del consentimiento en la no-persistencia, se determinaron: riesgo relativo (RR), reducción del riesgo relativo (RRR), reducción del riesgo absoluto (ARR) y número necesario a tratar (NNT), a través de bootstrapping. Resultados: Entre los participantes que terminaron el seguimiento, 67 recibieron consentimiento informado por escrito y 63 no. Obtuvimos las siguientes frecuencias de no-persistencia en cada uno de los grupos: 1) Con consentimiento informado por escrito: 5 (7.5%); 2) Sin consentimiento informado por escrito: 15 (23.8%). Los resultados de asociación y relevancia clínica fueron: RR, 0.33±0.17; RRR, 0.67±0.17; ARR, 0.16±0.06; NNT, 7. Conclusiones: La utilización del consentimiento informado por escrito obtuvo mayores tasas de persistencia. Se necesitan más estudios para determinar si podemos utilizar este procedimiento sistemáticamente en la práctica clínica habitual.