Utilidad de la neuromonitorización vagal continua en cirugía de la glándula tiroides y paratiroides

Abstract

La lesión del nervio laríngeo recurrente que conduce a parálisis de cuerda vocal es una complicación grave de la cirugía tiroidea y paratiroidea, con prevalencias muy variables en la literatura. Cuando es unilateral produce cambios de voz como ronquera y disfonía, mientras que la bilateral puede causar obstrucción de la vía aérea con necesidad urgente de traqueostomía. Las diferentes variantes anatómicas del nervio le hacen ser especialmente vulnerable durante la intervención, y, dada la frecuencia de la patología tiroidea a nivel mundial, resulta necesario mejorar su protección. La neuromonitorización se utiliza como complemento a la identificación visual del nervio, pero en cuanto a la reducción de su lesión, los diferentes estudios publicados muestran resultados contradictorios. La técnica intermitente es la opción más usada en la actualidad, a pesar de que no proporciona datos sobre funcionalidad nerviosa entre estimulaciones. La variante continua sí aporta este conocimiento en tiempo real, disminuyendo teóricamente la parálisis de cuerda vocal al identificar el daño neural a medida que se desarrolla y posibilitando la reversión de las maniobras quirúrgicas implicadas. Ante la ausencia de recuperación intraoperatoria completa, la técnica permite modificar el plan quirúrgico relegando la lobectomía contralateral a un segundo tiempo una vez recuperada la cuerda vocal afectada. Actualmente, más del 90 % de cirujanos utilizan de forma habitual la monitorización nerviosa, aunque la adopción de la variante continua ha sido modesta, existiendo aún una importante carencia en la estandarización de las técnicas durante la cirugía. Algunos grupos la recomiendan en todas las intervenciones, mientras que otros solo la emplean en procedimientos de mayor riesgo neurológico. Dada esta discordancia, se pretende cuantificar en este estudio la utilidad de la neuromonitorización vagal continua en cirugía de tiroides y paratiroides, para evaluar la conveniencia de su aplicación clínica y su continuidad, pues supone un incremento notable en tiempo quirúrgico y en coste económico, pudiendo servir de base para su establecimiento en otros centros de nuestro entorno. OBJETIVOS 1. Cuantificar si el uso de la neuromonitorización continua durante la cirugía de tiroides y paratiroides predice o disminuye la incidencia o gravedad de la lesión del nervio laríngeo recurrente. 2. Identificar los factores de riesgo independientes de alteración de su respuesta electroneurográfica 3. Determinar sus valores predictivos diagnósticos. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio observacional analítico de cohortes retrospectivo donde la muestra estudiada y comparada con controles históricos fueron pacientes intervenidos de cirugía tiroidea y paratiroidea en los que se aplicó neuromonitorización continua en el Servicio de Cirugía General del Hospital General Universitario de Alicante Doctor Balmis. Fueron criterios de inclusión pacientes con indicación de hemitiroidectomía, tiroidectomía total (asociada o no a vaciamiento ganglionar) y paratiroidectomía selectiva o subtotal. Quedaron excluidos la patología neurológica que afectase a la motilidad de las cuerdas y la edad inferior a 18 años. Se recogieron variables demográficas, comorbilidades del paciente, información peri y postquirúrgica, de neuromonitorización y de la parálisis nerviosa. Se emplearon tubos endotraqueales con electrodos adheridos y en contacto con las cuerdas vocales, además del colocado en el nervio vago. Concomitantemente con la disección glandular se utilizaba la técnica de mapeo para localizar el nervio, facilitando la liberación tiroidea. Se estableció como señal de alarma cualquier evento combinado severo (disminución > 50 % de amplitud junto al aumento > 10 % de latencia). Tras finalizar las maniobras quirúrgicas se probaba la integridad de todo el circuito y, si el electroneurograma sugería parálisis nerviosa, el procedimiento se restringía a lobectomía unilateral, valorando una tiroidectomía por etapas tras la recuperación de la cuerda vocal afectada. La morbilidad laríngea se evaluó en el postoperatorio inmediato, al mes y a los 3 y 6 meses de la intervención. Mediante el software estadístico IBM SPSS® (versión 29.0) se realizó un análisis descriptivo de la muestra con relación a las variables clínico-patológicas, se analizó la relación entre la presencia de parálisis del recurrente y el uso de monitorización mediante tablas de contingencia y se ajustaron modelos logísticos multivariantes para estimar las magnitudes de las asociaciones. Así mismo, se estimaron los valores predictivos de la técnica para el diagnóstico de lesiones del nervio recurrente. RESULTADOS De 500 sujetos incluidos en el estudio, 477 con la técnica continua, se registraron 662 nervios en riesgo. 44 pacientes manifestaron bloqueos de conducción leve-moderados y 48 bloqueos graves o pérdidas de señal, lo que se tradujo en el postoperatorio como un 20,3 % de parálisis de cuerda vocal transitoria y un 1 % de parálisis permanente. El 0,6 % de la muestra (3 sujetos) sufrieron parálisis bilateral con necesidad urgente de traqueostomía. El 72,2 % de las lesiones temporales se resolvieron en el primer semestre, siendo la mayoría paresias nerviosas, en contraste con el 85,7 % de parálisis que tardaron más de 6 meses en normalizar la voz (p = 0,007). El 72,2 % de parálisis permanentes manifestaron incidencias electroneurográficas, decidiendo cambiar la estrategia inicial en el 21,4 %. Por otro lado las lesiones temporales tuvieron un 82,1 % de incidencias pero solo el 15,8 % de pacientes variaron su plan quirúrgico (p = 0,000). Finalmente se modificó el plan en 20 pacientes (31,3 % de los bloqueos graves y 9,1 % de leve-moderados; p = 0,000). El 36,4 % de bloqueos leve-moderados y el 45,8 % de los graves fueron diagnóstico de neoplasia (p = 0,039). De igual manera, el 64,3 % de pacientes con parálisis permanente sufrían cáncer de tiroides, mientras que en las temporales fue del 37,9 % (p = 0,004). Así mismo, el 36,4 % de los bloqueos leve-moderados y el 43,8 % de los graves fueron lesiones intratorácicas (p = 0,003), siendo así el 64,3 % de las parálisis permanentes y el 37,9 % de las temporales (p = 0,000). De 29 linfadenectomías realizadas, el 58,6 % tuvieron algún tipo de bloqueo de conducción (p = 0,000), pues la misma se objetivó en el 50 % de lesiones permanentes y en el 10,3 % de temporales (p = 0,000). Entre los bloqueos leve-moderados predominó la tiroidectomía total (43,2 %), mientras que en los graves la hemitiroidectomía fue la intervención más frecuente (39,6 %; p = 0,000). En contraste, la tiroidectomía fue mayoritaria en parálisis permanentes (35,8 %) y la hemitiroidectomía en temporales (40,3 %; p = 0,000). El 58,3 % de los bloqueos graves y el 78,5 % de las parálisis permanentes superaron las dos horas de tiempo quirúrgico, mientras que en las temporales existió una relación más equilibrada entre la primera y segunda hora (p = 0,000). El mecanismo de lesión por tracción fue el más frecuente entre los bloqueos graves (47,9 %), los leve-moderados (68,2 %) y en las parálisis temporales (46,4 %; p = 0,000). El nervio se mostró macroscópicamente íntegro en el 83,3 % de los bloqueos graves y en el 95,5 % de los leve-moderados (p = 0,000), aunque en el grupo de parálisis permanente sólo se visualizó intacto en el 42,8 % de pacientes (en contraste con el 96,8 % en las lesiones temporales; p = 0,000). La regresión logística multivariante mostró como factor de prevención para la parálisis de cuerda vocal el género femenino (RR 0,3 con IC 95 % 0,11 – 0,85) y el mecanismo de lesión mediante tracción o calor en comparación con el corte directo al nervio (RR 0,12 con IC 95 % 0,03 – 0,51). Por otro lado, la realización de linfadenectomía y la duración de la intervención mayor a 120 minutos supusieron factores de riesgo independientes para la lesión del nervio laríngeo recurrente (RR 5,15 con IC 95 % 1,62 – 16,33 y RR 4,88 con IC 1,49 – 15,99, respectivamente). La neuromonitorización continua en nuestra muestra predijo la parálisis temporal con una sensibilidad del 72 y una especificidad del 97 %, siendo su valor predictivo positivo 86 % y su valor predictivo negativo 93 %, con una precisión diagnóstica global del 91,8 %. Respecto a la lesión permanente, obtuvimos una sensibilidad del 75 %, especificidad 97 %, valor predictivo positivo 21 % y valor predictivo negativo 99 %, siendo su precisión diagnóstica 96,8 %. CONCLUSIÓN La técnica de neuromonitorización continua intraoperatoria contribuye a disminuir la incidencia y gravedad de la lesión del nervio laríngeo recurrente al facilitar su identificación y posibilitar la aplicación de medidas correctivas intraoperatorias, beneficiando específicamente a los escenarios quirúrgicos de mayor complejidad. Además, la alta especificidad del electroneurograma continuo es de gran utilidad en la valoración pronóstica de la parálisis de cuerda vocal, con un alto valor predictivo negativo que garantiza la ausencia de parálisis cuando el registro final es normal. No obstante, se precisan guías estandarizadas y metodología de metaanálisis para probar o refutar la utilidad de la técnica y demostrar su rentabilidad económica. Recurrent laryngeal nerve injury leading to vocal cord paralysis is a serious complication of thyroid and parathyroid surgery, with highly variable prevalence reported in the literature. When unilateral, it produces voice changes such as hoarseness and dysphonia, while bilateral injury can cause airway obstruction necessitating urgent tracheostomy. The different anatomical variants of the nerve make it particularly vulnerable during surgery, and given the global prevalence of thyroid pathology, it is necessary to enhance its protection. Neuromonitoring is used as a complement to visual identification of the nerve, but regarding the reduction of nerve injury, several published studies show contradictory results. The intermittent technique is currently the most used option, despite not providing data on nerve functionality between stimulations. The continuous variant does provide this real-time knowledge, theoretically reducing vocal cord paralysis by identifying neural damage as it develops and allowing for the reversal of the surgical maneuvers involved. In the absence of complete intraoperative recovery, the technique allows for modification of the surgical plan, deferring contralateral lobectomy to a later stage once the affected vocal cord has recovered. Currently, over 90 % of surgeons routinely use nerve monitoring, although the adoption of the continuous variant has been modest, with a significant lack of standardization of techniques during surgery. Some groups recommend it for all interventions, while others only use it in procedures with higher neurological risk. Given this discordance, this study aims to quantify the utility of continuous vagal neuromonitoring in thyroid and parathyroid surgery to assess the appropriateness of its clinical application and continuity, as it represents a notable increase in surgical time and economic cost, potentially serving as a basis for its establishment in other centers in our environment. OBJECTIVES 1. To quantify whether the use of continuous neuromonitoring during thyroid and parathyroid surgery predicts or reduces the incidence or severity of recurrent laryngeal nerve injury. 2. Identify independent risk factors for alterations in its electroneurographic response. 3. Determine its diagnostic predictive values. MATERIALS AND METHODS This is a retrospective analytical cohort observational study where the studied sample, compared with historical controls, consisted of patients undergoing thyroid and parathyroid surgery in which continuous neuromonitoring was applied in the General Surgery Service of the Doctor Balmis University General Hospital of Alicante. Inclusion criteria were patients indicated for hemithyroidectomy, total thyroidectomy (with or without lymph node dissection), and selective or subtotal parathyroidectomy. Patients with neurological pathology affecting vocal cord mobility and those under 18 years of age were excluded. Demographic variables, patient comorbidities, perioperative and postoperative information, neuromonitoring data, and nerve paralysis were collected. Endotracheal tubes with attached electrodes in contact with the vocal cords were used, in addition to one placed on the vagus nerve. Concurrently with glandular dissection, mapping techniques were employed to locate the nerve, facilitating thyroid release. Any severe combined event (greater than 50 % decrease in amplitude along with greater than 10 % increase in latency) was established as an alarm signal. After completing the surgical maneuvers, the integrity of the entire circuit was tested, and if the electroneurogram suggested nerve paralysis, the procedure was restricted to unilateral lobectomy, considering staged thyroidectomy after recovery of the affected vocal cord. Laryngeal morbidity was evaluated in the immediate postoperative period, at one month, and at 3 and 6 months post-intervention. Descriptive analysis of the sample concerning clinical-pathological variables was performed using IBM SPSS® statistical software (version 29.0), analyzing the relationship between the presence of recurrent nerve paralysis and the use of monitoring through contingency tables, and adjusting multivariate logistic models to estimate the magnitudes of the associations. Additionally, the predictive values of the technique for diagnosing recurrent nerve injuries were estimated. RESULTS Of the 500 subjects included in the study, 477 used the continuous technique, and 662 nerves at risk were recorded. Of them, 44 patients exhibited mild-to-moderate conduction blockages, and 48 had severe blockages or signal loss, which translated postoperatively into a 20,3 % incidence of transient vocal cord paralysis and 1 % of permanent paralysis. 0,6 % of the sample (3 subjects) experienced bilateral paralysis requiring urgent tracheostomy. 72,2 % of temporary injuries resolved within the first six months, most of which were nerve paresis, compared to 85,7 % of paralysis cases that took more than six months to normalize the voice (p = 0,007). 72,2 % of permanent paralysis cases showed electroneurographic abnormalities, leading to a change in the initial strategy in 21,4 %. In contrast, temporary injuries showed 82,1 % abnormalities, but only 15,8 % of patients altered their surgical plan (p = 0,000). Ultimately, the surgical plan was modified in 20 patients (31,3 % of severe blockages and 9,1 % of mild-to-moderate blockages; p = 0,000). 36,4 % of mild-to-moderate blockages and 45,8 % of severe blockages were diagnosed with neoplasia (p = 0,039). Likewise, 64,3 % of patients with permanent paralysis had thyroid cancer, compared to 37,9 % in the temporary cases (p = 0,004). Similarly, 36,4 % of mild-to-moderate blockages and 43,8 % of severe blockages were intrathoracic injuries (p = 0,003), with 64,3 % of permanent paralysis and 37,9 % of temporary paralysis (p = 0,000). Of the 29 lymphadenectomies performed, 58,6 % had some type of conduction blockage (p = 0,000), observed in 50 % of permanent injuries and 10,3 % of temporary ones (p = 0,000). Among mild-to-moderate blockages, total thyroidectomy was most frequent (43 2 %), while in severe cases, hemithyroidectomy was the most common intervention (39,6 %; p = 0,000). In contrast, thyroidectomy was predominant in permanent paralysis (35,8 %) and hemithyroidectomy in temporary paralysis (40,3 %; p = 0,000). 58,3 % of severe blockages and 78,5 % of permanent paralysis cases exceeded two hours of surgical time, whereas temporary paralysis cases showed a more balanced distribution between the first and second hour (p = 0,000). The most frequent mechanism of injury was traction in severe blockages (47,9 %), mild-to-moderate blockages (68,2 %), and in temporary paralysis (46,4 %; p = 0,000). The nerve appeared macroscopically intact in 83,3 % of severe blockages and 95,5 % of mild-to-moderate blockages (p = 0,000), while in the permanent paralysis group, it was intact in only 42,8 % of patients (compared to 96,8 % in the temporary injury group; p = 0,000). Multivariate logistic regression identified female gender (RR 0,3 with 95 % CI 0,11 – 0,85) and the mechanism of traction or heat injury compared to direct nerve cutting (RR 0,12 with 95 % CI 0,03 – 0,51) as protective factors for vocal cord paralysis. On the other hand, performing lymphadenectomy and having a surgical duration longer than 120 minutes were independent risk factors for recurrent laryngeal nerve injury (RR 5,15 with 95 % CI 1,62 – 16,33 and RR 4,88 with 95% CI 1,49 – 15,99, respectively). Continuous neuromonitoring in our sample predicted temporary paralysis with a sensitivity of 72 % and specificity of 97 %, with a positive predictive value of 86 % and a negative predictive value of 93 %, resulting in an overall diagnostic accuracy of 91,8 %. Regarding permanent injury, we achieved a sensitivity of 75 %, specificity of 97 %, PPV of 21 %, and NPV of 99 %, with a diagnostic accuracy of 96,8 %. CONCLUSION The technique of continuous intraoperative neuromonitoring helps reduce the incidence and severity of recurrent laryngeal nerve injury by facilitating its identification and enabling intraoperative corrective measures, particularly in more complex surgical scenarios. Furthermore, the high specificity of continuous electroneurography is highly useful for prognostic evaluation of vocal cord paralysis, with a high negative predictive value ensuring the absence of paralysis when the final recording is normal. However, standardized guidelines and meta-analysis methodologies are needed to confirm or refute the utility of this technique and demonstrate its economic viability.