Validación de EuroScore II en un centro de medio volumen

Abstract

La estratificación del riesgo quirúrgico obedece a una necesidad inherente a la práctica médica, que es la de conocer qué pacientes se beneficiarán de nuestra actuación y cuáles no lo harán o incluso serán perjudicados por ella, contraviniendo así el principio de no maleficencia. La creación de herramientas que permiten estimar la probabilidad de mortalidad o de complicaciones en los pacientes que se someten a Cirugía Cardiovascular son útiles para realizar con máxima precisión las indicaciones quirúrgicas, dar una correcta información a los pacientes para que sean capaces de decidir razonadamente si someterse o no a la intervención quirúrgica propuesta y dotar de datos comparativos para la evaluación de la calidad del la actividad quirúrgica desarrollada.

La elaboración de estas herramientas se basa en la construcción de modelos predictivos mediante métodos que utilizan el grado de asociación estadística entre algunas variables predictoras y el resultado final cuya probabilidad de aparición quiere ser estimada, otorgando a cada variable un valor o peso específico para su cálculo. Las escalas de estimación de riesgo quirúrgico empleadas en Cirugía Cardiovascular son modelos predictivos clínicos aplicados específicamente a nuestro campo de actuación.

La Cirugía Cardiovascular ha sido una de las especialidades médicas más estudiadas a lo largo de su historia. El empleo de modelos de predicción del riesgo quirúrgico entra dentro de la práctica habitual del cirujano cardiovascular desde hace años. Este hecho, junto a la existencia de una inquietud inherente por la recogida de datos y el análisis de resultados, la convierten probablemente en una de las especialidades con más capacidad de generar registros de actividad y calidad en el mundo médico.

Existen multitud de modelos de estimación del riesgo quirúrgico elaborados a lo largo de la historia de la Cirugía Cardiovascular, aunque a día de hoy se encuentran en su mayoría en desuso. Los modelos más empleados en la actualidad son el publicado por la Society of Thoracic Surgeons norteamericana (STS Score) y el EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation), de origen europeo. El STS Score es revisado y ajustado periódicamente, habiéndose efectuado su última actualización en 2009. Predice el riesgo de mortalidad y complicaciones mayores peroperatorias intrahospitalarias y a 30 días, así como un evento combinado de morbimortalidad. EuroSCORE es un modelo creado a partir de datos de pacientes europeos que fueron recogidos en 1995. Este modelo predice mortalidad intraoperatoria, postoperatoria intrahospitalaria y a 30 días, y ha sido el más empleado en nuestro país desde su aparición en 1999 (8, 9).

Sin embargo en los últimos años de la década pasada, EuroSCORE ha mostrado una serie de fallos de calibración en varios estudios, apareciendo una progresiva tendencia a la sobreestimación del riesgo quirúrgico, especialmente en cirugía valvular. Es por esto que en 2010 se inició un nuevo proyecto de recogida de datos que concluyó con la publicación en 2012 de EuroSCORE II, una versión actualizada del antiguo modelo. La mortalidad peroperatoria pronosticada por este modelo es globalmente más baja, lo cual corrige los fallos de sobreestimación observados previamente.

El diseño del proyecto de desarrollo de EuroSCORE II se basó en la participación voluntaria de los centros interesados (europeos o no), que debían declarar los datos preoperatorios y sobre el procedimiento realizado de todos los pacientes intervenidos durante los meses de mayo, junio y julio de 2010, así como el estado postoperatorio (vivo o fallecido) al alta hospitalaria, 30 y 90 días. Este diseño otorgó mayor relevancia, por número de pacientes incluidos y el diseño de la recogida de datos, a los datos de aquellos hospitales de mayor volumen de actividad. Los datos disponibles de los estudios de validación externa realizados hasta la fecha son dispares, aunque aparecen con frecuencia comunicaciones de fallos de calibración por infraestimación el riesgo quirúrgico del modelo.

La relación entre el volumen hospitalario o individual y la calidad de los resultados ha sido demostrada en numerosos estudios. Esta relación es sin embargo compleja, ya que los resultados de algunos procedimientos se han relacionado con el volumen institucional, y los de otros con los volúmenes individuales de los médicos responsables.

Dado que los resultados de mortalidad estimada según las predicciones de EuroSCORE II suponen un aumento en cuanto a las exigencias del estándar de calidad al ser utilizado como referencia para el cálculo de la misma, y la presumible mayor presencia de pacientes procedentes de centros de alto volumen, cabe la posibilidad de que el nuevo modelo no tenga un buen rendimiento en centros con menor volumen.

Este trabajo muestra un estudio de validación externo ambispectivo de EuroSCORE II en un centro catalogado como de medio volumen de acuerdo con los datos disponibles en la literatura, durante un periodo en que se estima que se obtendrá un tamaño de la muestra adecuado para el cálculo de los objetivos del mismo. Se valoran la discriminación y calibración del modelo en la población de estudio. Como objetivo secundario se comprueba la adecuación de los resultados de mortalidad del centro de estudio con lo resultados nacionales publicados.

El estudio concluye que los resultados del centro se no muestran diferencias con los de mortalidad natural, ajustados a riesgo y tamaño de la muestra. La discriminación del modelo es adecuada. La prueba de calibración obtiene un valor cercano a la diferencia estadísticamente significativa, probablemente por insuficiente potencia estadística, ya que los valores de mortalidad observada y esperada por el modelo muestran diferencias evidentes.