Adecuación de pruebas de imagen: dosis y factores demográficos y clínicos asociados

Abstract

Los avances tecnológicos en los sistemas de imagen médica de los últimos años han facilitado enormemente el acceso, ante una sospecha médica, a imágenes de alto valor diagnóstico. Debido a ello la utilización de técnicas de imagen que usan radiaciones ionizantes ha aumentado, y con ellas las dosis de radiación recibidas por la población. Esto se ve reflejado en las encuestas nacionales que muestran aumentos paulatinos en las dosis colectivas recibidas por la población que se derivan de la práctica médica. Los beneficios asociados a las imágenes de radiodiagnóstico siempre deben contraponerse a los efectos adversos de las radiaciones ionizantes. Y desde diversos ámbitos se ha advertido que muchas de las exploraciones que se realizan podrían no estar justificadas. Es necesario, además, tener en cuenta los costes asociados a cualquier prueba médica innecesaria, tanto desde el punto de vista del especialista y del equipamiento médico como desde el del paciente (por ejemplo, el sobrediagnóstico, las cascadas clínicas y los falsos positivos). Los informes más recientes de las organizaciones internacionales que velan por la protección radiológica y la publicación el 5 de diciembre de 2013 en el Diario Oficial de la Unión Europea de la Directiva 2013/59/EURATOM por la que se establecen normas de seguridad básicas para la protección contra los peligros derivados de la exposición a radiaciones ionizantes, y que entró en vigor en los países miembros a partir del 6 de febrero de 2018, han motivado la necesidad de estudiar la evaluación de los riesgos y los beneficios de las radiaciones ionizantes. En concreto, la nueva legislación establece la necesidad de metodología para optimizar y justificar el uso médico de las radiaciones. En la presente tesis por compendio de publicaciones se han incluido dos estudios sobre esta temática. El primero realizó un análisis sistemático de la literatura sobre medida de dosis efectiva, que es la magnitud que representa en un solo número el perjuicio causado por una exposición a radiaciones ionizantes. El resultado fue una estimación de este valor para las pruebas radiológicas que suponen una mayor contribución a la dosis efectiva colectiva. Las dosis resultantes pueden ser de utilidad para diversos tipos de estudios. El segundo estudio analizó una serie de peticiones de pruebas de radiodiagnóstico para determinar la adecuación de estas de acuerdo a guías de recomendaciones basadas en la evidencia. Se emplearon cinco clasificaciones posibles y cada prueba fue analizada por dos investigadores independientes. Menos del 50% de las peticiones analizadas fueron consideradas adecuadas, y aproximadamente un tercio fueron clasificadas como inadecuadas de acuerdo a las guías utilizadas. Las características demográficas y clínicas de las peticiones fueron analizadas para profundizar en los resultados y obtener conclusiones que puedan ser de utilidad en investigaciones futuras. Las pruebas solicitadas a mujeres se asociaron con una menor probabilidad de ser adecuadas que aquellas solicitadas a hombres (OR 0,70; IC al 95% 0,57- 0,86). Asimismo, se encontró una menor adecuación en las pruebas solicitadas por médicos de familia frente al resto de especialistas (OR 0,60; IC al 95% 0,38-0,93). Hubo una mayor adecuación en las pruebas de mamografía y de TC respecto de las radiografías convencionales. Usando los resultados de ambos estudios se pudo estimar la cantidad de dosis efectiva colectiva que se da en exceso a la población debido a prácticas no adecuadas o carentes de justificación, y los factores asociados a estos excesos. El 19,6% de la dosis efectiva se asoció a pruebas inadecuadas. El porcentaje de pruebas inadecuadas es elevado, y esto da como resultado un gran porcentaje de dosis efectiva a la población que carece de justificación. Las características clínicas y demográficas, como son el género, la edad, la especialidad médica del médico solicitante y el tipo de prueba solicitada influyen en la adecuación de la pruebas. En la actualidad, la radiación debida a prácticas médicas constituye el mayor factor de exposición artificial para la población en casi todos los países del mundo. Los costes asociados a prácticas inadecuadas son una carga para la sociedad que debe ser tenida en cuenta y tratada si los sistemas de salud quieren alcanzar su principal objetivo.

Technological advances in imaging systems in the last years have allowed easy access, when there is a suspected underlying clinical condition, to images of high diagnostic value. Because of this, the use of imaging technologies has increased, together with the radiation dose received by the population. This trend can be seen in National surveys, which reflect continuous increases in the effective collective dose delivered by medical practices to the population. The benefits that are linked to x-ray imaging must always be weighed against the risks that ionizing radiation poses. There have been warnings at several levels about many x-ray imaging requests not being adequately justified. On top of this, it is also necessary to take into account the other costs derived from any unnecessary medical procedure, from the perspective of the medical specialist and the health care system as well as from that of the patient (for example, over diagnostic, clinical cascades and false positives). The most recent reports by international radiation protection organizations and the December, 5th 2013 publication in the Official Journal of the European Union of the 2013/59/EURATOM Council Directive laying down basic safety standards for protection against the dangers arising from exposure to ionizing radiation, that was brought into force on February, 6th 2018 by all Member States have brought up the need for a re-evaluation of the risks and benefits of ionizing radiations. Specifically, the new legislation establishes the need for methodology for the optimization and the justification of the medical use of radiations. This thesis by compendium of publications includes two studies regarding this area of research. The first study performed a systematic analysis of the literature that measured values of effective dose. The effective dose is the magnitude that represents the total detriment of an x-ray procedure. The analysis yielded estimated values for the x-ray procedures that contribute the most to the collective effective dose. The resulting values may be useful in different types of studies. The second study analyzed a series of x-ray imaging requests to determine their adequacy, using recommendation evidence-based guidelines. A total of five different possible outcomes of the main variable where contemplated, and each request was analyzed by two independent researchers. Less than 50% of the requests that were analyzed were considered adequate, while approximately one-third were specifically considered inappropriate according to the guidelines used. The clinical and demographic data of each request was taken into account for a deeper analysis of the results, and to produce conclusions that can be useful in future investigations. Women were less likely than men to have an imaging test classified as appropriate (adjusted OR 0.70, 95% CI 0.57 to 0.86). Imaging tests requested by general practitioners were less likely to be considered appropriate than those requested by central services (adjusted OR 0.60, 95% CI 0.38 to 0.93). Mammography and CT were more likely to be appropriate than conventional X-rays The combination of both studies was used to calculate the excess collective effective dose to the population due to inadequate or not properly justified practices, and the factors that correlate with this excess. 19.6% of the effective dose was associated with inappropriate tests. There is a significant frequency of inadequate x-ray tests, which results in a high percentage of unjustified associated effective dose. Demographic and clinical characteristics such as sex, age, referral physician and medical imaging test seem to play a role in the adequacy of the imaging tests. Today, medical examinations are the biggest contributor to the total radiation received by the population due to artificial causes in almost every country in the world. The costs associated to inadequate tests are a burden to society that must be acknowledged and remedied if health care systems want to serve their primary purpose.