Diálisis peritoneal en pacientes incidentes con glomerulonefritis primaria. Resultados de un registro multicéntrico durante 20 años de seguimiento

Abstract

Las glomerulonefritis (GN) constituyen una de las principales causas de enfermedad renal crónica (ERC) terminal en diferentes registros de distintos países. La diálisis peritoneal (DP) ha mostrado una mejora en la supervivencia, que podría ser incluso superior a la de la hemodiálisis (HD) en los primeros años de inicio de la técnica y especialmente en pacientes jóvenes con baja comorbilidad, como son los pacientes con GN primaria. Al mismo tiempo, la DP ofrece otras ventajas adicionales tales como evitar la realización de un acceso vascular, permitir una mayor autonomía y tiempo libre al paciente y reducir el coste económico para el sistema. Nuestra hipótesis de trabajo, es que la DP podría obtener muy buenos resultados y ser una excelente opción dialítica para los pacientes con GN primaria mientras se encuentran en espera de recibir un trasplante renal (TR). El objetivo fundamental del presente trabajo fue analizar la supervivencia de los pacientes y la técnica de DP, a lo largo de 20 años (1995-2014), en los enfermos incidentes en el Registro Levante de DP cuya nefropatía de base fuera una GN primaria y comparar los resultados con los registrados en pacientes con otras enfermedades renales primarias (ERP), identificando los principales factores de riesgo asociados a la supervivencia de los pacientes y de la técnica. Igualmente describimos las características demográficas, aspectos técnicos y complicaciones presentadas. DISEÑO, MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional con recogida de datos de manera prospectiva durante un periodo de dos décadas (1995-2014). Incluimos los pacientes que iniciaron la técnica en situación previa prediálisis, procedentes del Registro Levante de DP, que comprende diferentes hospitales de titularidad pública de las provincias de Valencia, Alicante, Castellón, Albacete, Cuenca y Murcia, y cuya área representa el 15% del total de la población adulta española. Se elaboró un cuestionario que cumplimentó el profesional responsable del paciente. Los datos se transfirieron a una base de datos anonimizada en Access para su manejo, y el análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS su versión 19. RESULTADOS: Incluimos un total de 2.243 pacientes con un índice de masculinidad de 1.5 y una edad media fue 53,7 años. La principal causa de ERP fue nuestro grupo de estudio, las GN primarias (21,5%), seguida de las no filiadas (19,5%), la nefropatía diabética (15,7%), y la vascular-hipertensiva (15,2%). Más de la mitad de las GN primarias no tenían un diagnóstico anatomopatológico, siendo la Nefropatía IgA la forma primaria más frecuente con confirmación histológica. Las GN primarias comparadas con el resto de ERP, tienen un mayor porcentaje de varones (65 vs 58%, p =0,004), son más jóvenes (48 vs 55 años, p < 0,001), con menor comorbilidad y tienen mayor tasa de incluidos en lista de espera de TR (87 vs 63%, p < 0,001). El principal motivo de acceso a la DP fue por elección propia, que alcanzó el 95% en nuestro grupo y el 87% en el global (p < 0,001). Los pacientes con GN primaria utilizan con más frecuencia soluciones tamponadas con mezcla de lactato y bicarbonato, tienen un similar porcentaje de uso de cicladora y soluciones con aminoácidos y utilizan menos Icodextrina. La mayoría de los pacientes tienen un transporte peritoneal basal medio (0,68), con ligera tendencia a aumentarlo con el tiempo, más marcada en las GN primarias (p = 0,029). Nuestro grupo presenta una excelente dosis dialítica media, sin diferencias con otros enfermos (Kt/V total medio de 2,40 vs 2,43, n.s.), tienen mayor nPCR y ésta desciende menos con el tiempo (p < 0,001), y una tasa anual de pérdida de FRR similar a la del resto de nefropatías (1,5 vs 1,8 ml/min/año, n.s.). La tasa de peritonitis ha disminuido con el tiempo, tanto de manera global como en las GN primarias, cuya tasa global fue aún menor que la del resto de ERP (0,34 vs 0,41 episodios/paciente-año, p < 0,001). La mayoría de episodios de peritonitis evolucionaron favorablemente con una curación de casi el 80%, sin diferencias en la evolución ni etiología entre nuestro grupo y el resto de enfermos. Los pacientes con GN primaria precisaron menos ingresos por causas distintas a peritonitis (tasa 0,27 vs 0,38 ingresos/paciente-año, p < 0,001), siendo la cirugía relacionada con la DP la causa más frecuente (19%) en las GN frente a la cardíaca (15%) en el resto de enfermos. No hubo diferencias al analizar las exclusiones temporales. El tiempo medio de permanencia en nuestro estudio fue de 29 meses con una mediana de 20 meses. El principal motivo de salida fue el TR (33,7%), seguido de la transferencia a HD (23,9%) y del éxitus (17,6%). La supervivencia de la técnica fue del 90,6% al año, 71,7% a los 3 años, y 59% a los 5 años, con una mediana de 6,4 años, y sin diferencias entre las GN primarias y resto de ERP. Las causas más frecuentes de paso a HD fueron las peritonitis (33%,) y el fallo de UF/infradiálisis (27,6%). Los pacientes con GN primarias se trasplantaron más (48,9%, p < 0,001) y éste fue su motivo más frecuente de salida de DP. La supervivencia de los pacientes fue del 94,9% al año, 80,1% a los 3 años y 63,7% a los 5 años, con una mediana estimada en 7,6 años. Los enfermos con GN primaria presentaron mejor supervivencia media (83,1% a los 5 años) que el resto de ERP. Mientras que de forma global la principal causa de muerte fue la cardiovascular (37,3%) seguida de la infecciosa (26,9%), en los pacientes con GN primaria fue la infecciosa (36,7%) seguida de la cardiovascular (30%) y neoplasias (13,3%). CONCLUSIÓN: A la vista de los resultados descritos en nuestro estudio, y teniendo en cuenta las ventajas de la DP como primer tratamiento dialítico, consideramos que esta terapia es una excelente técnica para los enfermos con GN primaria mientras esperan un TR.