Tratamiento quirúrgico vs conservador en rotura de LCA en pacientes pediátricos. Revisión de la literatura.

Abstract

Introducción: La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesión muy grave de la rodilla, constatándose un aumento importante en la población infantil en los últimos años. Su tratamiento consiste en sustituir dicho ligamento con nula capacidad curativa por otro tendón a modo de plastia tendinosa, siendo las técnicas transfisarias consideradas la mejor opción por la reproducción anatómica del recorrido del ligamento lesionado. Estas técnicas no son factibles en este rango de población debido a la posible lesión iatrogénica de la fisis, pudiendo, de esta manera, dar lugar a secuelas en la rodilla de diversa índole. Debido a esa iatrogenia se ha planteado en muchas ocasiones un tratamiento conservador no quirúrgico en esta población hasta terminar la maduración esquelética, para, posteriormente proceder a la reconstrucción designada para adultos, pese a que esto puede ocasionar otras complicaciones como lesiones meniscales o condrales por la inestabilidad de rodilla, así como el “abandono” temporal de las actividades deportivas de giro o pivoteo. Se han descrito nuevas técnicas destinadas a paliar estas potenciales complicaciones derivadas del método transfisario ode un tratamiento conservador no quirúrgico. Este último es ampliamente utilizado en tanto se produce el cierre fisario para, posteriormente proceder a la reconstrucción designada para adultos, pese a que esto puede ocasionar otras complicaciones, por lo que se plantea si es recomendable esperar y limitar la actividad deportiva o es más indicado intervenir quirúrgicamente. Dentro de las técnicas quirúrgicas se han descrito técnicas de plastias ligamentosas con trayectos no transfisiarios para evitar la iatrogenia con las fisis femoral y tibial. Además, también se ha planteado que estas nuevas técnicas pueden resultar en una mayor inestabilidad articular por la elusión de la fisis. Material y métodos: Se han utilizado artículos publicados en la base de datos públicas PubMed con los siguientes términos MeSH: (("Growth Plate"[Mesh]) OR "Pediatrics"[Mesh] AND "Anterior Cruciate Ligament"[Mesh]) obteniendo así 14 artículos relevantes para la realización de este trabajo publicados en los últimos 15 años. Resultados: Doce de los artículos se revisan para las hipótesis propuestas. La reconstrucción transfisaria se realizó en 4 de ellos, mientras que la transfisaria parcial en 5 de ellos, al igual que la cirugía totalmente epifisaria, finalmente la reconstrucción intra-extraarticular fue utilizada en 2 estudios. La edad de los pacientes fue de 10-16,2 años y el tiempo de seguimiento varió de 9-127 meses. El número de pacientes intervenidos según estudios incluyó 1-1005 casos. Sólo en 4 de las investigaciones se aprecian alteraciones significativas en el crecimiento. Discusión: Los autores que han estudiado la técnica de reconstrucción transfisaria [1, 3, 6, 8] concluyen que es una opción válida en pacientes pediátricos más mayores, para evitar complicaciones relacionadas con el crecimiento. Por otra parte, los autores que han realizado la técnica transfisaria parcial [2, 3, 7, 9, 12] coinciden en que es una opción segura, excepto en uno de los estudios [2], quienes estudiaron pacientes más jóvenes y desestiman esta técnica en población con más de 5 años restantes de crecimiento por elevada proporción de desviación angular y dismetrías. La técnica totalmente epifisaria [3, 4, 7, 8, 10] los autores la consideran una opción segura para pacientes más jóvenes por elusión de las fisis. La técnica intra-extraarticular o de Micheli-Kocher es considera por los autores [11, 13] para los pacientes con más años de crecimiento restante al evitar las placas de crecimiento de forma más radical. La mayoría de las técnicas han tenido buenos resultados funcionales con un perfil de seguridad aceptable, bajo índice de revisión y de fallo del injerto durante el tiempo de estudio y en el rango de edad estudiado. Todas estas intervenciones quirúrgicas proporcionan estabilidad a la articulación, disminuyendo el daño sobre meniscos y cartílago. Conclusión: Las técnicas de reconstrucción que se usan en población pediátricos dependen de la madurez esquelética de los mismos. En pacientes más jóvenes se utilizan las técnicas de reconstrucción con banda iliotibial (segura en pacientes <12 años) y totalmente epifisaria (segura en pacientes con 3-6 años de crecimiento restante), mientras que en pacientes con menos años de crecimiento restante son preferibles las técnicas transfisaria (<2 años de crecimiento restante) y transfisaria parcial (2-5 años de crecimiento restante). All-inside es una variante válida. La mayoría de artículos tienen una muestra de estudio pequeña y difieren en valores significativos. Futuras investigaciones con cohortes más amplias y un estudio uniforme aportarán más fiabilidad.

Background: Anterior cruciate ligament injuries are very serious knee injuries, presenting a significant increase among children in recent years. Treatment consists on replacing this ligament, which has no healing capacity, with a tendon graft. Transphyseal techniques are considered the best option due to the anatomical path created, similar to the injured ligament’s. These techniques are not feasible in pediatric population due to the potential iatrogenic injury of the physis, which could lead to various types of knee sequelae. Due to this iatrogenic cause, conservative non-surgical treatment is often proposed in these patients until physeal closure is achieved, then followed by transphyseal reconstruction designed for adults. However, this could lead to other complications such as meniscus or cartilage injuries due to inestability, as well as temporary abandonment of sport activities involving turning or pivoting. New techniques have been described to alleviate these potential complications arising from transphyseal reconstructions and non-surgical conservative treatments. Therefore, the question arises as to whether it is more appropiate to wait and limit sports activity, or surgical intervention is a better aproach. Among surgical techniques, neoligament tendon grafts with non-transphyseal paths have been described, avoiding iatrogenic injuries of the femoral and tibial physes. In addition, it has been suggested that these new methods may result in greater joint inestability due to the avoidance of the physis. Methods: Scientific articles published in the public database PubMed have been reviewed using the following MeSH terms: (("Growth Plate"[Mesh]) OR "Pediatrics"[Mesh] AND "Anterior Cruciate Ligament"[Mesh]), obtaining 14 studies relevant for this essay published in the last 15 years. COIR authorization code: TFG.GME.AAB.EMB.250408 Results: Twelve of the studies were reviewed for the proposed hypotheses. Transphyseal reconstruction was performed in four of them, meanwhile partial transphyseal reconstruction was performed in five of them, as was all-epiphyseal surgery. Finally, intra-extra-articular reconstruction was reviewed in two studies. Patients’ ages range from 10-16,2 years. Follow-up times ranged from 9-127 months. The number of patients differ from 1-1005 cases, depending on the research. Significant growth disturbances were observed in four of the articles. Discussion Authors who performed the transphyseal reconstruction technique [1, 3, 6, 8] conclude that it is a valid option in older pediatric patients, avoiding growth-related complications. On the other hand, authors who performed partial transphyseal reconstructions [2, 4, 7, 9, 12] agree that it is a safe option, except one of the research [2], whose authors studied younger patients and dismissed this technique in population with more than 5 years of remaining growth, due to a higher percentage of angular deviation and dysmetria. Authors who performed the all-epiphyseal technique [3, 4, 7, 8, 10] consider it a safe option for younger patients due to the avoidance of their growth plates. Intra-extra-articular or Micheli-Kocher technique [11, 13] is considered for even younger patients with a larger number of years of remaining growth by avoiding their physes in a more radical way. Most techniques have had great functional results with an acceptable safety profile, low revisión and graft failures rates during the follow-up period and in the age range studied. All of these surgical interventions provide joint stability, minimizing meniscus and cartilage damage. Conclusion: Which reconstruction technic is used in pediatric population depends on their skeletal maturity. Iliotibial band (patients who are 12 y/o or younger) and all-epiphyseal reconstruction (patients with 3-6 years of remaining growth) are used in younger patients, meanwhile, transphyseal (<2 years of remaning growth) and partial transphyseal (2-5 years of remaining growth) techniques are preferred in older patients with fewer years of remaining growth. All-inside is a valid variant. Most articles have small samples to study and also differ in values considered significant. Future research with larger cohorts and even studies will provide greater reliability.