Determinación de la colecistectomía difícil en colecistitis aguda mediante la PCR preoperatoria

Abstract

Introducción: La colecistitis aguda (CA) es una de las urgencias digestivas más frecuentes. El tratamiento de elección es la colecistectomía laparoscópica (CL), que puede ser muy compleja en ciertos pacientes. Predecir preoperatoriamente una CL difícil es importante a nivel asistencial. Existen varios sistemas no internacionalmente aceptados de determinación de dificultad de la CL. La proteína C Reactiva (PCR) es una variable analítica medida sistemáticamente en toda CA. Objetivo: estudiar si la medición preoperatoria de PCR puede determinar la dificultad de la CL en CA. Métodos: Estudio observacional retrospectivo. Periodo de estudio: 2016-2018. Criterios de inclusión: pacientes diagnosticados de CA y tratados mediante CL urgente en las primeras 72 h. Criterios de exclusión: ingreso previo por CA en los últimos 6 meses y <18 años. La dificultad fue medida según la escala de Ramírez et al. Se realizó determinación de PCR operatoria al ingreso. Medición de las complicaciones según Clavien-Dindo. Resultados: Estudiamos 209 pacientes diagnosticados de CA y sometidos a CL. Edad 63.32 años (rango: 28-93), de los cuales 111 (53,1%) son varones. La media del índice de Charlson fue de 3,08 (rango: 0-9) y la distribución por ASA 1 (31,1%); ASA2 (41,1%); ASA3 (23,9%), ASA 4 (3,8%). El tiempo medio de evolución desde el inicio del cuadro al diagnóstico fue de 2,8 días (rango: 1-30). 134 (64,1%) fueron catalogados según Tokyo Guidelines 2018 (TG18) en grado II, 59 (28,2%) grado I, y 16 (7,7%) grado III. La PCR media en Urgencias fue 12,89mg/dL (rango: 0,03- 56,70) neutrófilos: 11230,47, plaquetas 240458,85 y linfocitos de 1589,95 y relación neutrófilos/linfocitos 135,03. La dificultad de la CL según la escala de Ramírez fue grado I 79 pacientes (37,8%), grado II 89 (42,6%), grado III 38 (18,2%) y 3 grado IV (1,4%). El tiempo medio de la cirugía fue 84 minutos (28-360). 13 (6,2%) requirieron conversión a cirugía abierta. 46 pacientes (22%) presentaron complicaciones postoperatorias: 13 grado I, 8 II, 12 IIIA, 5 IIIB, 3 IV y 5 V. La tasa de reingreso hospitalario fue 16,7%. Se realizó una curva ROC para establecer la relación de sensibilidad y especificidad de la PCR en la predicción de CL difícil. El área bajo la curva (AUC) fue 0,625 estadísticamente significativa (p=0,013). Con una precisión de 52,63%, el valor de corte óptimo para CL difícil fue de 7,4mg/dL; la sensibilidad y especificidad logradas adquiriendo este punto de corte son del 70,7% y 51,8%, respectivamente, con un valor predictivo positivo de 25% y negativo de 87,1%. Conclusión: En nuestra serie, una PCR superior a 7,4mg/dL presenta un riesgo mayor de colecistectomía difícil. Este dato simple, realizado de forma habitual, sin incremento de los costes nos puede permitir catalogar las colecistectomías y distribuir los recursos sanitarios con mayor eficiencia.

Introduction: Acute cholecystitis (AC) is one of the most frequent digestive emergencies. The treatment of choice is laparoscopic cholecystectomy (LC), which can be very complex in certain patients. Preoperatively predicting a difficult CL is essential at the healthcare level. There are several non-internationally accepted systems for determining CL difficulty. C-reactive protein (CRP) is an analytical variable systematically measured throughout AC. Objective: to determine if preoperative CRP measurement can determine the difficulty of LC in AC. Methods: Retrospective observational study. Study period: 2016-2018. Inclusion criteria: patients diagnosed with CA and treated by urgent LC in the first 72 hours. Exclusion criteria: previous admission for AC in the last six months, and <18 years. Difficulty was measured according to the scale of Ramírez et al. Operative CRP determination was performed upon admission We measured complications according to Clavien-Dindo. Results: We studied 209 patients diagnosed with AC and undergoing LC. Age: 63.32 years (range: 28-93, of which 111 (53.1%) are men. The mean Charlson index was 3.08 (range: 0-9), and the ASA distribution was 1 (31. 1%), ASA2 (41.1%), ASA3 (23.9%), and ASA 4 (3.8%). The mean evolution time from onset to diagnosis was 2.8 days (range: 1-30%). 134 (64.1%) were classified as TG18 Grade II, 59 (28.2%) Grade I, and 16 (7.7%) Grade III. The mean CRP in the emergency room was 12.89 mg/Dl (range: 0.03- 56.70) neutrophils: 11230.47, platelets 240458.85 and lymphocytes 1589.95 and neutrophil/lymphocyte ratio 135.03. The difficulty of LC, according to the Ramírez scale, was grade I in 79 patients (37. .8%), grade II in 89 (42.6%), grade III in 38 (18.2%), and 3 grade IV (1.4%). The average surgery time was 84 minutes (28-360). 13 (6.2%) required conversion to open surgery. Forty-six patients (22%) presented postoperative complications: 13 grade I, 8 II, 12 IIIA, 5 IIIB, 3 IV, and 5 V. The hospital readmission rate was 16.7%. A ROC curve was performed to establish the relationship between sensitivity and specificity of CRP in predicting difficult cholecystectomy. The area under the curve (AUC) was 0.625, statistically significant (p=0.013). With a precision of 52.63%, the optimal cut-off value for complex CL was 7.4 mg/dL. The sensitivity and specificity achieved by acquiring this cut-off point are 70.7% and 51.8%, respectively, with a positive predictive value of 25% and a negative predictive value of 87.1%. Conclusion: In our series, a CRP greater than 7.4 mg/dL presents a greater risk of difficult cholecystectomy. This simple data, performed regularly without increasing costs, can allow us to catalog cholecystectomies and distribute health resources more efficiently.