Análisis de la COVID-19 durante la primera ola de la pandemia en el Hospital General Universitario Dr. Balmis de Alicante

Abstract

El 31 de diciembre de 2019 aparecieron los primeros casos de infección en humanos por un nuevo coronavirus, SARS-CoV-2, que mostraba una gran capacidad para transmitirse y una morbilidad y mortalidad significativas. El 9 de marzo de 2020 fue ingresado el primer paciente en el Hospital General Universitario Dr. Balmis de Alicante (HGUA) y en apenas ocho semanas ingresaron más de 300 pacientes con neumonía grave. En un momento en que la evidencia científica era escasa y de baja calidad, se realizó un esfuerzo en recoger y examinar los resultados más importantes obtenidos en el episodio agudo de la enfermedad y en el seguimiento a medio plazo en los supervivientes.

Objetivos

Analizar los resultados clínicos más relevantes (la mortalidad y la necesidad de intubación orotraqueal) en el HGUA durante la primera ola de la pandemia, evaluar la validez externa de la escala pronóstica COVID-GRAM en una cohorte de población europea, describir la experiencia con tocilizumab en los pacientes con neumonía COVID- 19 grave y analizar las secuelas clínicas en el seguimiento a medio plazo.

Métodos

La parte retrospectiva consiste en un estudio de cohortes de pacientes ingresados en el HGUA desde el 3 de marzo al 2 de mayo de 2020 con neumonía grave debida a SARS- CoV-2. Los pacientes fueron clasificados en dos categorías, según la expectativa de vida previa al ingreso, en limitación al esfuerzo terapéutico (LET) y esfuerzo terapéutico máximo (ETM). Se incluyeron variables demográficas, comorbilidades, datos clínicos, de laboratorio y radiología, al ingreso y durante el seguimiento. Se administró tocilizumab a aquellos pacientes con rápida progresión de la insuficiencia respiratoria, de los infiltrados pulmonares o de los marcadores de inflamación sistémica. Se analizaron los factores de riesgo independientes de muerte, IOT y respuesta precoz (<72 h) a tocilizumab mediante análisis de regresión logística múltiple y se obtuvo la odds ratio (IC 95%). Se analizó el área bajo la curva (AUC) (IC 95%) de la escala COVID-GRAM en la cohorte para estimar el riesgo de COVID-19 crítico, definido como ingreso en UCI, VMI o muerte.

La parte prospectiva consta de un estudio de cohortes observacional de pacientes atendidos en Urgencias del HGUA entre el 27 de febrero y el 29 de abril de 2020, con infección SARS-CoV-2 confirmada mediante RT-PCR. Fueron clasificados como pacientes sin neumonía, con neumonía leve y con neumonía grave. Se les ofreció un seguimiento entre las semanas 10 y 14 a través de una consulta integral y estructurada, en la que se recogieron síntomas residuales y se completó el estudio del episodio agudo con datos de laboratorio, serología, radiografía de tórax, espirometría y un cuestionario de calidad de vida. Se analizaron los factores predictores de síndrome de COVID post-agudo (SCP) definido como, al menos, un síntoma relevante o alteraciones significativas en las pruebas radiológicas o en la espirometría, mediante modelos de regresión logística múltiple.

Resultados

Se incluyeron 306 pacientes de forma retrospectiva, el 57,8% eran hombres con una mediana de 65 años y el 53,3% presentaron un índice de Charlson 3. La mortalidad global fue de 46/306 (15,0%), 33/68 (48,5%) en el grupo de LET, y 13/238 (5,5%) en ETM, de los cuales 10 fallecieron en UCI y 3 en sala convencional. Dentro de los 238 pacientes del grupo de ETM, 77 (32,4%) recibieron tocilizumab, de los cuales 33/77 (42,9%) tenían un índice de Charlson 3. Requirieron ventilación mecánica 38/77 (49,4%), y de ellos fallecieron 10/77 (12,9%). La mediana de seguimiento fue de 43 días (33,0-48,0) en toda la cohorte, y 83 días (78,0-86,5) en los pacientes tratados con tocilizumab, sin pérdidas en el seguimiento. En 214 pacientes se aplicó la escala de riesgo COVID-GRAM, obteniendo un AUC de 0,72 (IC 95% 0,64-0,80). Los factores de riesgo independientes de mortalidad en los pacientes con ETM fueron la linfopenia (<790/mm3), la troponina T >15 ng/L y la hipotensión arterial, y los factores independientes asociados a necesidad de VMI fueron la edad avanzada, la linfopenia y un pro-BNP >240 pg/mL. Los factores de riesgo independientes de mortalidad en los pacientes tratados con tocilizumab fueron la ausencia de respuesta precoz a tocilizumab evaluada mediante la escala de gravedad respiratoria de Brescia (BCRSS), y el índice de Charlson. La escala BCRSS, la evaluación subjetiva del médico que atiende al paciente y la respuesta al dímero-D se asociaron con una menor estancia media.

Se evaluaron los síntomas residuales de COVID-19 de forma prospectiva en 277 pacientes, de los cuales el 65,7% sufrieron formas graves de la infección a los 77 días (IQR 72-85) tras el debut. Se detectó SCP en 141 pacientes, 50,9% (IC 95% 45,0-56,7%), con síntomas leves en su mayoría. Se detectaron alteraciones en la espirometría en el 9,3% y radiológicas significativas en el 18,9%. No se hallaron factores predictores independientes de SCP.

Conclusiones

La mortalidad global en la cohorte fue del 15%, con notables diferencias en la mortalidad y en los factores de riesgo asociados entre los pacientes con limitación al esfuerzo terapéutico y con esfuerzo terapéutico máximo. La respuesta precoz a tocilizumab y una menor comorbilidad se asociaron con una mayor supervivencia, asimismo la respuesta precoz a tocilizumab se asoció a una menor estancia hospitalaria. La escala COVID- GRAM desarrollada y validada en población china con COVID-19 aguda mostró una precisión moderada para predecir enfermedad crítica en una cohorte de población mediterránea. La mitad de los supervivientes de COVID-19 presentaron SCP, con síntomas y secuelas radiológicas y espirométricas leves, y no se hallaron predictores independientes de SCP en el momento agudo de la infección.