Diseño y validación de la escala EXPAD-ANEO para la evaluación de la adherencia de los pacientes en tratamiento con antineoplásicos orales

Abstract

Antecedentes: La falta de adherencia al tratamiento en enfermedades crónicas constituye un problema sanitario grave, con importantes repercusiones clínicas y económicas. Los pacientes oncológicos por sus características particulares y por la gran toxicidad de sus tratamientos son un grupo especialmente sensible. Existe gran heterogeneidad en los trabajos publicados referentes a la adherencia en los pacientes con cáncer, en función de los fármacos implicados y los métodos de medida utilizados. Además, son escasos los trabajos en nuestro medio que identifiquen la situación actual de la adherencia en este tipo de pacientes. Es imprescindible conocer las causas de no cumplimiento, evaluar la adherencia y detectar pacientes potencialmente no cumplidores para desarrollar estrategias que la mejoren. La identificación de pacientes no cumplidores y la intervención de forma individualizada son primordiales para la mejora de la adherencia. Así, en España, aunque ciertos antineoplásicos orales (ANEO) pueden conseguirse a través de las oficinas de farmacia, la mayoría de estos fármacos son dispensados en los servicios de farmacia de los hospitales donde, en los programas de Atención Farmacéutica, el seguimiento de la adherencia de estos pacientes puede contribuir a mejorar los resultados en salud y disminuir los costes sanitarios. Existen diferentes métodos para medir la adherencia, pero surge un importante obstáculo a la hora de medirla en este tipo de pacientes ya que no se dispone de un consenso en el valor exigible para considerar un paciente adherente ni de método de medida de referencia. La estrategia óptima para evaluar la adherencia es la combinación de varios métodos objetivos y subjetivos. Los cuestionarios son el método más utilizado, junto con el recuento de comprimidos y el registro de dispensaciones, ya que son sencillos de aplicar y requieren pocos recursos materiales y humanos. Sin embargo, es importante disponer de un instrumento validado para población española y en concreto, para pacientes oncológicos. Existen diferentes cuestionarios validados en distintas enfermedades crónicas, aunque no se dispone de la herramienta validada para pacientes con cáncer en tratamiento con ANEO. Objetivos: El objetivo de este estudio es desarrollar y validar, por primera vez, un instrumento, válido y fiable, para evaluar adherencia al tratamiento con ANEO, teniendo en cuenta la experiencia con el tratamiento y vivencias informadas por los pacientes y el enfoque de los profesionales sanitarios involucrados en el manejo de estos pacientes. Además, la aparición de la pandemia por COVID-19 en el periodo de estudio, supuso una oportunidad para definir un segundo objetivo, enfocado a determinar qué características de los pacientes con cáncer en tratamiento con ANEO se asociaban a un mayor temor sobre la asistencia sanitaria recibida durante el periodo de pandemia y su impacto en la adherencia al tratamiento. Material y métodos: El estudio se ha llevado a cabo en varias etapas combinando técnicas de investigación cualitativa y cuantitativa. En la primera etapa se identificaron las dimensiones de la escala y se desarrollaron sus ítems, para medir adherencia a ANEO en pacientes con cáncer a partir de su experiencia farmacoterapéutica con el tratamiento y la perspectiva de los profesionales sanitarios implicados en el manejo de esta población del estudio. Para ello, se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva y un estudio cualitativo realizado con cinco grupos de discusión, tres con pacientes y dos con profesionales sanitarios. Posteriormente, un grupo promotor, mediante conferencia de consenso, desarrolló los ítems que integraron la escala inicial de adherencia al tratamiento con ANEO. En la segunda etapa se definió la escala que sería sometida a la posterior validación tras la doble evaluación de panel de 8 expertos y estudio piloto en pacientes que le confirieron validez y coherencia. En la tercera etapa, se llevó a cabo la recogida de datos de forma prospectiva en 268 pacientes ambulatorios oncológicos en tratamiento con ANEO reclutados entre los meses de marzo y octubre de 2021 en cuatro hospitales de la provincia de Alicante. Para ello, se realizó un análisis factorial exploratorio y confirmatorio y la fiabilidad se midió con el coeficiente alfa de Cronbach y el coeficiente omega de McDonald. Para evaluar la validez de criterio, se utilizó el recuento de comprimidos como criterio de referencia, ya que es uno de los más utilizados en la práctica diaria y no existe un patrón de oro para medir la adherencia. Se consideraron adherentes al tratamiento aquellos con un recuento de comprimidos ¿90. Se determinó el punto de corte con mayor especificidad para clasificar a los participantes en adherentes y no adherentes. La validez convergente se valoró con test de Morisky-Green y la divergente con preguntas sobre alfabetización en salud de HLS-EU-Q16. Además, mediante un cuestionario estructurado, se estimó la prevalencia de la adherencia y la existencia del miedo por COVID-19 así como la preferencia por la telefarmacia. Resultados: En el estudio mediante técnicas de investigación cualitativa de grupos de discusión se identificaron 8 categorías (experiencia con el tratamiento; polimedicación; creencias relacionadas con la medicación; necesidad de tratamiento y expectativas de efectividad; información y fuentes en relación al tratamiento; errores, fallos, olvidos con la medicación y su prevención; efectos adversos y consecuencias del tratamiento; y apoyo social, familiar y profesional), punto de partida para el diseño de nuestra herramienta. Basado en el anterior estudio, el grupo promotor, generó la primera versión de la escala, formado por 4 grandes dimensiones (Experiencia con el ANEO, Creencias y expectativas, Información y apoyo y Efectos secundarios) con 5 ítems en cada una de ellas. Posteriormente en la validez facial y de contenido se reformularon 4 ítems y tras el estudio piloto se modificó la redacción de otras 8 preguntas, por lo que el resultado para la validación fue una escala de 20 ítems. En el análisis factorial exploratorio se obtuvo un total de 7 ítems que conformaron la escala final, que denominamos EXPAD-ANEO, agrupados en dos factores. Teniendo en cuenta que se trata de un instrumento bidimensional, se calcularon los coeficientes alfa y omega para cada factor por separado y para cada ítem si se eliminara. El valor obtenido del alfa de Cronbach fue de 0,4 para el factor 1 y de 0,6 para el factor 2. Debido a la estructura de la escala, se calculó el omega, más correcto en este caso y se obtuvo una fiabilidad de 0,7 para el factor 1 y una fiabilidad de 0,6 para el factor 2, valores que representan una aceptable fiabilidad. En cuanto a la validez de criterio, se encontró que un punto de corte de 1 punto optimizaría la especificidad del cuestionario, que alcanzó un valor del 80%. Para evaluar la validez convergente mediante la prueba de Morisky-Green, se obtuvo un valor p de la prueba de chi13 cuadrado < 0,001, por lo que existe una asociación significativa entre las variables. En cuanto a la validez divergente se evidencia que no hay correlación entre el cuestionario EXPAD-ANEO y las preguntas de alfabetización. En cuanto a los resultados de la influencia de la pandemia en esta población. se observó que más del 15% de los pacientes experimentaron miedo y el 5% había vivido alguna situación de peligro al acudir al hospital, el 17% sentía haber recibido menos atención y el 30% prefería la telefarmacia. La adherencia medida por recuento de pastillas fue del 69,3 % y del 95,5 % según los registros de recogida de medicación. Además, según nuestros resultados el miedo experimentado por algunos pacientes al acudir al hospital durante la pandemia de COVID-19 ha afectado a la adherencia a los ANEO. Conclusiones: La aplicación de técnicas de investigación cualitativa permite comprender las experiencias vitales de los pacientes en tratamiento con ANEO y explorar la compleja interrelación de factores personales, sociales y estructurales que la componen, determinando la adherencia al tratamiento. La escala EXPAD-ANEO es un instrumento novedoso con una validez y fiabilidad aceptables para evaluar adherencia al tratamiento con ANEO de forma sistemática y puede ser un punto de partida para futuros estudios. Con él se permite explorar, más allá de la evaluación de la adherencia, las experiencias y vivencias de los pacientes gracias a estructura resultante de la validación. Además, por su sencillez y aplicabilidad se podría integrar en la rutina asistencial del profesional sanitario como una herramienta valiosa en la entrevista clínica que permita explorar creencias y evaluar el comportamiento del paciente respecto a la medicación, muchas veces sesgado por su subjetividad. Por otro lado, el miedo experimentado por algunos pacientes al acudir al hospital durante la pandemia de COVID-19 ha afectado a la adherencia al tratamiento antineoplásico oral. El entorno social de los pacientes (vivir solo o con la familia) influye en que sientan miedo o experimenten situaciones de peligro al acudir al hospital durante la pandemia, o en que prefieran la telefarmacia.