Valoración clínica, biomecánica y neuromuscular del equilibrio en personas con fractura bimaleolar de tobillo postcirugía

Abstract

Las fracturas de tobillo tienen una alta incidencia y representan un problema de salud pública. Es frecuente que después de la cirugía varias capacidades físicas se vean afectadas, tales como el rango de movimiento de tobillo (ROM), la fuerza o el equilibrio entre otras. Esto hace que la independencia funcional de la persona se vea limitada, teniendo un impacto negativo en su calidad de vida. Uno de los factores más limitantes para la capacidad funcional es la afectación del equilibrio. Además, los déficits de equilibrio se han relacionado con algunos factores como pueden ser la limitación del ROM de la flexión dorsal del tobillo (FDTROM) o la reducción de la fuerza de la musculatura de la cadera. A pesar de su elevada incidencia, existen pocos estudios a largo plazo en esta población, no estando claro hasta qué punto el deterioro de estas capacidades persiste en el tiempo después de la cirugía y hasta qué punto influyen en la recuperación de la capacidad funcional. Por todo lo expuesto anteriormente, se planteó un estudio longitudinal en el que se realizó un seguimiento a personas operadas tras fracturas maleolares de tobillo hasta un año después de la cirugía. Los objetivos generales que se plantearon en esta tesis fueron: 1) Desarrollar protocolos válidos y fiables para la evaluación del equilibrio para el uso clínico. 2) Cuantificar de una manera fiable y evaluar la evolución de los déficits de equilibrio, así como de otros parámetros como son el FDTROM, la fuerza de la musculatura de la cadera y algunos parámetros antropométricos. 3) Describir y evaluar el patrón neuromuscular y las estrategias motoras durante las pruebas que valoran el equilibrio, en esta población. 4) Analizar que variables mecánicas, electromiográficas y clínicas están relacionadas con un mayor grado de funcionalidad. De este estudio se extraen 3 trabajos los cuales nos han permitido cumplir los objetivos propuestos. En el primer trabajo se analizó la fiabilidad de una herramienta (Y-Balance test) para cuantificar los déficits de equilibrio dinámico a los 6 meses después de la cirugía con el objetivo de proporcionar una herramienta válida y fácil de usar para supervisar la recuperación del equilibrio dinámico que pueda ser usada en el ámbito profesional e investigador. En el segundo trabajo se evaluó la evolución del equilibrio estático (plataforma de presiones) y el dinámico (YBT), del FDTROM (inclinómetro) y de la fuerza de la cadera (dinamómetro de mano) a los 6 y 12 meses después de la cirugía en esta población y se comparó con un grupo de sujetos sanos. Además, se evaluó la evolución funcional de los pacientes a través de cuestionarios (PROM´s e instrumentos mixtos; clinical rating). Asimismo, se exploró la relación entre las capacidades físicas y las variables clínicas, con los cuestionarios de funcionalidad del tobillo. Finalmente, en el tercer trabajo se evaluó mediante electromiografía la estrategia motora y el control neuromuscular de la extremidad inferior en las tareas de equilibrio. Finalmente, se evaluó si existía relación entre el patrón neuromuscular, los déficits de equilibrio y los déficits musculoesqueléticos detectados en esta población. Resultados Los principales resultados de esta tesis son: Un total de 21 personas operadas tras una fractura bimaleolar de tobillo finalizaron el estudio. El Y-Balance test (YBT) mostró una fiabilidad relativa y absoluta intra-sesión test-retest de alta a excelente en ambas extremidades inferiores (0.84≤ICC≤0.96) y unos valores de SEM por debajo del 6%. En general las personas operadas tras una fractura bimaleolar de tobillo mostraron un peor equilibrio estático y dinámico a los 6 meses. A los 12 meses después de la cirugía el YBT realizado en la dirección anterior (YBTA) reveló los déficits de equilibrio más significativos en la extremidad operada en comparación con la no operada y con el grupo de control. También mostraron déficits de equilibrio estático en la postura de equilibrio en apoyo unipodal con los ojos cerrados respecto a sujetos sanos. Asimismo, las personas operadas con una fractura bimaleolar de tobillo aún presentaron una limitación del FDTROM en comparación con la extremidad no operada y con el grupo control un año después de la cirugía. Por otro lado, a los 6 meses después de la cirugía los pacientes mostraron déficits de fuerza en la musculatura abductora de la cadera respecto a su extremidad no operada y respecto al grupo control, sin embargo, a los 12 meses no hubo déficits de fuerza. En ambas evaluaciones una menor distancia alcanzada en YBTA se asoció significativamente con un menor FDTROM y con una menor fuerza de la cadera. A su vez, los mejores resultados en el YBTA, la FDTROM y la fuerza de la cadera de las de los pacientes se asociaron con mejores puntuaciones de los cuestionarios de funcionalidad. Asimismo, FDTROM y la fuerza de la cadera a los 6 meses explicaron entre el 35% y el 63% de la varianza del YBTA y de las puntuaciones de los cuestionarios a los 12 meses. Con relación al patrón neuromuscular, a los 6 meses se detectó un efecto interacción significativo (i.e., interacción pierna - musculatura distal (tobillo) /proximal (cadera) mostrando una estrategia motora diferente en cada extremidad inferior para realizar el YBTA. Concretamente, se observó una mayor dependencia en la activación de la musculatura de la cadera cuando la tarea de equilibrio se realizó sobre la extremidad operada (apoyo). A los 12 meses, también se detectó una mayor activación de la musculatura del tobillo en la extremidad operada respecto a la no operada en la prueba de equilibrio estático en apoyo unipodal con los ojos cerrados. Conclusiones: Las principales conclusiones de estas tesis son: La batería de test para evaluar el equilibrio estático y dinámico implementadas mostraron ser unas herramientas sensibles y válidas para detectar déficits de equilibrio en esta población. A los 12 meses después de la cirugía los pacientes aún muestran déficits de equilibrio dinámico y estático en tareas con alta demandas como el YBT en la dirección anterior y la tarea de equilibrio en apoyo unipodal con los ojos cerrados. Asimismo, durante la realización del YBTA, los pacientes parecen desarrollar una estrategia motora la cual requiere de un mayor reclutamiento de la musculatura proximal (cadera) para realizar el YBTA. Los déficits de fuerza y de movilidad detectados a los 6 meses evolucionaron favorablemente, sin embargo, los pacientes de este estudio aún presentaban una limitación de la flexión dorsal un año después de la cirugía. El equilibrio, la fuerza de la cadera y el rango de movimiento de flexión dorsal del tobillo parecen ser índices fiables para evaluar el estado funcional de las personas con fractura bimaleolar de tobillo después de la cirugía.