Evaluación del uso problemático de fármacos opioides y sus factores de riesgo en pacientes con dolor crónico

Abstract

El dolor crónico es un problema de salud que se estima afecta al 20% de la población adulta española. Pese a las reservas sobre su efectividad y seguridad a largo, los fármacos opioides se han convertido en el tratamiento de elección en pacientes con dolor crónico de intensidad media-alta. El crecimiento de su prescripción a nivel mundial ha sido exponencial y, aunque en España no existen datos actualizados, se estima que el empleo de opioides se ha multiplicado por 14 en las últimas dos décadas. El crecimiento del uso de este tipo de fármacos, los cuales poseen un alto poder adictivo, se ha visto asociado a un aumento de las tasas de uso problemático de estos fármacos. Sin embargo, los datos de prevalencia del uso problemático de analgésicos opioides son escasos y poco concluyentes, debido, en cierta medida, a la heterogeneidad de los criterios y métodos utilizados en los estudios para la evaluación de la misma. En España, además, este tema sigue siendo un ámbito poco estudiado de la investigación. Hasta el punto de que, a día de hoy, no existen instrumentos específicos para la evaluación del uso problemático de estos fármacos en población española y menos aún en poblaciones específicas, como pacientes con dolor crónico. Esta falta de instrumentos de evaluación también ha derivado en una escasez de estudios que analicen cuáles son los principales factores de riesgo asociados al uso problemático de fármacos opioides. Por último, ante los recientes y controvertidos cambios en los criterios diagnósticos de la nueva edición del DSM-5, faltan estudios que evalúen la idoneidad de la eliminación de criterios como el síndrome de abstinencia, para el diagnóstico del trastorno por consumo de opioides en pacientes que consumen estos fármacos bajo supervisión médica apropiada. Por todo ello, los objetivos de la presente Tesis Doctoral son los siguientes: (a) analizar la prevalencia de consumo y uso problemático de fármacos opioides, así como la gravedad del mismo, durante el tratamiento del dolor crónico no oncológico en población española usuaria de Unidades de Tratamiento de Dolor; (b) analizar los factores de riesgo psicológicos, médicos y sociales asociados al uso problemático de estos fármacos, en pacientes de dichas Unidades; (c) adaptar, traducir y analizar las propiedades psicométricas de un instrumento para la evaluación del síndrome de abstinencia durante el tratamiento con opioides a largo plazo, dada la importancia que este tiene en la aparición del uso problemático; y (d) evaluar la utilidad clínica de dicho instrumento para la predicción de la gravedad del trastorno por consumo de opioides (TCO) durante el tratamiento con opioides a largo plazo. Los resultados de esta Tesis Doctoral señalan que las tasas de prevalencia de TCO en población española con dolor crónico que consume fármacos opioides a largo plazo son elevadas. En cuanto a los factores de riesgo, el uso de una mayor cantidad de medicamentos y de opioides, tener una menor edad y la presencia de mayores niveles de dolor parecen estar relacionados con el desarrollo de un TCO en tratamientos prolongados (más de 90 días). Asimismo, los hallazgos señalan al estado de ánimo negativo como el factor de riesgo más importante en el desarrollo de un TCO durante el tratamiento a largo plazo con opioides, motivo por el cual la incorporación de la evaluación y la intervención psicológica durante el tratamiento con opioides parece ser fundamental para la prevención del desarrollo de un TCO. Por otro lado, aunque el síndrome de abstinencia aparece en la mayoría de pacientes cuando se saltan u olvidan la toma de una dosis del fármaco opioide, la intensidad de estos síntomas es mucho mayor en los pacientes que cumplen criterios de un TCO. De igual forma, los hallazgos de esta Tesis Doctoral cuestionan la idoneidad de la eliminación del criterio de síndrome de abstinencia en la nueva clasificación diagnóstica del TCO en el DSM-5, puesto que la escalada en la intensidad de los síntomas de abstinencia se ha mostrado como un importante predictor del TCO, incluso cuando el fármaco se consume bajo supervisión médica apropiada. Finalmente, la versión adaptada al español del ARSW y validada en población con dolor crónico resulta ser un instrumento válido y fiable para la evaluación del síndrome de abstinencia durante el tratamiento con opioides. Además, los resultados señalan que el ARSW puede ser también una herramienta de gran utilidad para la detección de un posible TCO en pacientes bajo tratamiento con opioides a largo plazo, evaluando con la misma precisión tanto a hombres como mujeres.

Chronic pain is a significant health problem, with an estimated prevalence of 20% in the Spanish adult population. Despite reservations concerning their long-term safety and efficacy, opioid drugs have become the treatment of choice for patients with chronic pain of medium-high intensity and the number of prescriptions written for opioids has exponentially increased. Although there are no updated data for Spain, it is estimated that the use of opioids has multiplied by 14 in the last two decades. This increase has been also related to an increase in the rates of misuse on these drugs. However, prevalence data on the problematic use of opioid analgesics are scarce and inconclusive, due, to some extent, to the heterogeneity of the criteria and methods used in the studies for its assessment. Moreover, prescription opioid misuse in chronic pain population remains a little studied area of research in Spain. To date, there are no specific tools for the assessment of opioid misuse in the Spanish population and even less in specific populations, such as chronic pain patients. This lack of assessments instruments has also led to a lack of studies that analyze the main risk factors associated with the misuse of prescription opioids. In addition, the recent changes included in the DSM-5 to the diagnostic criteria for prescription opioid-use disorder (POUD)has been without controversy and there is a lack of studies that assess the suitability of the removal of criteria, such as withdrawal symptoms, for those taking opioids under appropriate medical supervision. For all these reasons, the goals of this Doctoral Thesis were as follows: (a) to analyze the prevalence of prescription opioids use and misuse, as well as its severity, during the treatment of chronic non-cancer pain in the Spanish population attending a Pain Management Unit; (b) to analyze the psychological, medical and social risk factors associated with a prescription opioid use disorder (POUD); (c) to adapt, translate and analyze the psychometric properties of an instrument for the assessment of withdrawal symptoms during long-term opioid treatment (more than 90 days), given the importance that this variable has in the development of POUD; and (d) to assess the ability of this tool to assess severity of POUD during long-term opioid treatment. The findings of this Doctoral Thesis point to a high prevalence rates of POUD in Spanish population with chronic pain under long-term treatment with these analgesics. Regarding the risk factors, a greater number of medications and opioids consumed, a lower mean age and the presence of higher levels of pain intensity seem to be associated with the development of POUD in long-term treatments. Likewise, the findings point to negative mood as the most important risk factor and reveal the need of including along with the pharmacological treatment, psychological assessment and intervention in order to minimize the risk of developing POUD. On the other hand, although the withdrawal syndrome appears in most patients when they skip or forget to take a dose of the prescription opioid, the severity of these symptoms is much greater in patients who meet POUD criteria. Likewise, the findings of this Doctoral Thesis question the suitability of the removal of the withdrawal symptoms criterion in the new DSM-5 diagnostic classification of POUD, since the escalation of withdrawal intensity has been shown as an important predictor of POUD, even when the medication is consumed under appropriate medical supervision. Finally, the Spanish version of the ARSW has also shown to be a valid andreliable instrument for the assessment of the withdrawal symptoms in chronic pain population under opioid treatment. In addition, the results indicate that the ARSW can also be a very useful and clinically feasible tool for identifying POUD in patients under long-term treatment with opioids, achieving the same accuracy level for assessing both men and women.