Efectividad de la fijación con tornillos transdiscales para la espondilolisteis ístmica de alto grado

Abstract

Antecedentes: la espondilolistesis de alto grado es una enfermedad que puede ser altamente invalidante, aunque de una prevalencia relativamente baja. Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas para estabilizar e impedir la progresión del deslizamiento L5-S1, pero ninguna ha demostrado su superioridad por lo que el tema sigue en controversia. La fusión pedicular posterolateral ha ganado popularidad en las últimas dos décadas, pero su construcción mecánica parece ser insatisfactoria dada la relativa alta tasa de complicaciones y progresiones secundarias del deslizamiento. La técnica de fijación transdiscal L5-S1 teóricamente aporta una construcción mecánica más eficiente, pero aunque sus resultados clínicos son prometedores las evidencias disponibles hasta la fecha son escasas, con pequeñas series no comparativas. Objetivo: el objetivo principal de este estudio fue comparar los resultados clínicos y radiográficos entre la fijación transdiscal y la fijación convencional pedicular. Diseño y población: estudio retrospectivo de casos y controles. No se realizó un estudio prospectivo comparativo debido a la relativa baja prevalencia. La población de estudio consistió en pacientes operados en la Unidad de Raquis del Hospital La Fe (Valencia, España) entre 2007 y 2012. Aunque retrospectivo, los pacientes habían sido evaluados prospectivamente, pre y postoperatoriamente. Material y métodos: Se compararon 25 pacientes tratados con fijación transdiscal y 31 pacientes con fijación pedicular. Los datos demográficos y preoperatorios de ambos grupos no eran significativamente diferentes. El seguimiento fue similar en ambos grupos, con un tiempo medio de 2,7 años (rango, 2 a 5,3 años). La variable principal de resultado fue la valoración clínico-funcional postoperatoria mediante la escala para discapacidad lumbar Oswestry Disability Index (ODI). Los pacientes fueron también evaluados mediante los cuestionarios de calidad de vida referida a la columna lumbar Core Outcomes Measures Index (COMI), de calidad de vida general Short-Form 12 (SF-12), y una escala visual analógica (EVA) para dolor. Mediante radiología simple y tomografía axial computerizada (TAC), los pacientes fueron evaluados respecto a los parámetros espinopélvicos, grado de deslizamiento y estado de la fusión intervertebral. Además se realizó un estudio piloto de valoración funcional biomecánica mediante el dispositivo informatizado NedLumbar que sincronizaba un análisis de movimientos (estudio cinemático) y otro de esfuerzos y cargas (estudio cinético). Para ello, de entre los pacientes antes descritos se seleccionaron aleatoriamente 10 (5 de cada sexo) de cada uno de los dos grupos de tratamiento. Las variables cinemáticas analizadas fueron la velocidad y aceleración angular de los segmentos lumbares implicados al realizar movimientos. Las variables cinéticas fueron la fuerza ejercida por los miembros inferiores al realizar movimientos con o sin levantamiento de peso. Resultados: el tiempo de cirugía, pérdida sanguínea perioperatoria y estancia hospitalaria fueron similares en ambos grupos. Respecto al postperatorio, en la última visita había un incremento significativo de las variables clínicas y funcionales en ambos grupos. Comparando los resultados finales de ambos grupos, el dolor lumbar y el irradiado a miembro inferior, medido con EVA, eran similares. Sin embargo, el resto de parámetros clínicos fueron significativamente mejores en el grupo transdiscal que en el grupo pedicular: ODI (20,2 vs. 31,6; p=0,010), COMI (1,6 vs. 2,8; p=0,012), y SF-12 físico (84,3 vs. 61,5; p=0,004) y mental (81,5 vs. 69,4; p=0,021). La tasa de complicaciones fue similar en ambos grupos, sin embargo en el grupo transdiscal no hubo casos de pseudoartrosis y un paciente fue reintervenido a causa de mala orientación de un tornillo. Por el contrario, en el grupo pedicular hubo 4 casos de pseudoartrosis que fueron reintervenidos mediante técnica de fijación transdiscal. Los resultados biomecánicos, cinéticos y cinemáticos, fueron significativamente mejores en el grupo transpedicular. Potencia estadística: a posteriori, se realizó un anáisis del poder estadístico en el estudio clínico por el método de Cohen, en relación a la diferencia de puntuación media postoperatoria en la escala ODI. Considerando una diferencia clínicamente relevante de 10 puntos, una desviación estándar de 14 tomada de la literatura, y un tamaño de 25 por ser el menor de nuestros grupos, para un error alfa de 0,05 la potencia del estudio era del 81%, lo que se consideraba válido para los estudios biomédicos. Conclusión: La fijación L5-S1 transdiscal, comparada a la pedicular, proporcionaba mejor resultado clínico y radiológico a medio plazo, aunque la correcta colocación de los tornillos transdiscales era dificultosa. Los resultados biomecánicos evidenciaban mayor fortaleza y movilidad lumbar mediante la fijación pedicular. No obstante, se precisan más estudios para refrendar estos resultados.

Background: High-grade spondylolisthesis is a disease that can be highly disabling, although its prevalene is relatively low. Several surgical techniques have been described to stabilize and prevent the progression of the L5-S1 sliding, but none has demonstrated superiority so this topic remains controversial. Posterolateral pedicle fusion has gained popularity in the last two decades, but its mechanical construction seems to be unsatisfactory because of a relatively high rate of complications and secondary sliding progression. Transdiscal L5-S1 fixation theoretically provides a more efficient mechanical construction, but although clinical results have been promising the evidences available to date are scarce including small non-comparative series. Purpose: To compare outcomes between transdiscal and conventional pedicle fixation for high-grade L5-S1 spondylolisthesis. Design: This was a retrospective case–control study with patients prospectively followed. A prospective comparative study was not performed due to the relative low prevalence. The study population consisted on patients surgically treated at the Spine Unit of La Fe Hospital (Valencia, Spain) between 2007 and 2012. Although retrospective, patients had been prospectively evaluated pre- and postoperatively. Methods: Twenty-five consecutive patients with mean age of 36.7 years underwent transdiscal fixation and 31 other with mean age of 42.0 years to pedicle fixation were clinically and radiographically compared. Baseline data were not significantly different between groups. Postoperative follow-up was similar in both groups, with a mean time of 2.7 years (range, 2 to 5.3). The main outcome was clinical assessment using Oswestry Disability Index (ODI). The patients were also assessment by the Core Outcomes Measures Index (COMI), Short-Form 12 (SF-12), and pain visual analog scale (VAS). Radiographic spinopelvic parameters were also evaluated. In addition, a pilot biomechanical functional assessment study was conducted using the software NedLumbar which synchronized an analysis of movements (kinematic study) and another of efforts and charges (kinetic study). Among the previously described patients, 10 were randomly selected (5 of each sex) from each of the two treatment groups. The kinematic variables were the speed and angular acceleration of the lumbar segments involved when performing movements. The kinetic variables were the force exerted by the lower limbs when performing movements with or without weight lifting. Results: Surgery time, blood loss, and hospital stay were similar between groups. At last follow-up, clinical and radiographic outcomes were significantly improved in both groups. Comparing the groups, both lumbar and leg pain VAS were similar between groups, but ODI (20.2 vs. 31.6, p = 0.010), COMI (1.6 vs. 2.8, p = 0.012), and SF-12 physical (84.3 vs. 61.5, p = 0.004) and mental (81.5 vs. 69.4, p = 0.021) scores were significantly better in the transdiscal group. The neurologic complication rate was similar in both groups. There were 4 pseudoarthroses in the pedicle group, and none in the transdiscal group. Both kinetic and kinematic biomechanical outcomes were significantly better in the transpedicular group. Statistical power: A posteriori Cohen’s statistical power analysis was performed in relation to the main outcome (postoperative ODI score). Considering a clinically relevant difference between groups of 10, with standard deviation of 14, and a minimum sample size of 25 in each group, for an alpha error of 0.05 the study power was 81 %, which is considered valid for biomedical studies. Conclusion: L5-S1 transdiscal screw fixation provided better functional and radiographic outcomes at medium-term than conventional pedicle fixation for high-grade spondylolisthesis, although transdiscal sacral screws are difficult to place in correct position.