Cirugía de resección pulmonar en el carcinoma bronquial. Análisis del riesgo quirúrgico, impacto funcional, calidad de vida y supervivencia a largo plazo

Abstract

El cáncer es la mayor causa de morbimortalidad en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la carga global del cáncer está aumentando, con una previsión en 20 años de llegar a superar más del 50% de morbimortalidad. El cáncer de pulmón (CP) es el tercero en frecuencia en todo el mundo, el más frecuente si juntamos ambos sexos y el que mayor mortalidad tiene de todos, diagnosticándose 1.824.701 casos nuevos al año en todo el mundo, y ocasionando 1.589.925 muertes cada año. Según datos publicados por la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (IACR), en 2012 la incidencia de cáncer de pulmón en España fue de 26175 casos, lo que representaba el 16,95 de los tumores entre los varones (21780 casos) y el 5,7% entre las mujeres (4.935 casos). En ese mismo año fallecieron en España 21118 personas por su causa, 17430 varones (el 27,45 de todas las muertes por cáncer en varones) y 3688 mujeres (el 9,4% de las muertes por cáncer en mujeres). Fue la primera causa de muerte por cáncer en el sexo masculino y la tercera en el femenino. En la actualidad, mientras se investiga la efectividad de otras alternativas de tratamiento local y sistémico, se sigue considerando la cirugía de resección pulmonar como el mejor tratamiento para los pacientes con CP en estadios localizados o localmente avanzados tras recibir un tratamiento de inducción efectivo. Sin embargo, la resección pulmonar es un tratamiento que ofrece beneficios a costa de exponer al paciente a algún riesgo de complicaciones inmediatas (incluyendo mortalidad), así como secuelas (funcionales y de calidad de vida) a largo plazo. Existen escasos estudios en la literatura, con un número suficiente de pacientes, con seguimientos funcionales a largo plazo. Por todo lo anterior, creímos justificado realizar un estudio que pudiera determinar cuál era la reducción de funcionalidad pulmonar (a corto y largo plazo), en una serie consecutiva de nuestra población (186 carcinomas broncogénicos intervenidos de forma consecutiva en el Hospital General Universitario de Alicante), tanto neumonectomías como resecciones menores (lobectomías, segmentectomías,…). Monitorizamos la evolución del FEV1, FVC, DLCO y VO2máx, desde la evaluación prequirúrgica a un periodo preoperatorio de un año. Nos planteamos si podríamos cuantificar dicha pérdida en relación con los valores estimados preoperatoriamente utilizando las dos pruebas indicadas al respecto: la gammagrafía pulmonar y el recuento por segmentos anatómicos, determinando su precisión en cada momento evolutivo. Además, se analizó la influencia de la extensión de la resección quirúrgica (neumonectomía vs lobectomía) y el grado de obstrucción bronquial de los pacientes previa a la resección (EPOC leve vs EPOC moderado grave) en la pérdida de función pulmonar y de la capacidad de esfuerzo. En estos mismos grupos de pacientes medimos la evolución temporal de la calidad de vida relacionada con la salud en cada momento evolutivo (primer, tercer, sexto y doceavo mes tras la cirugía). Por otro lado, nos propusimos identificar los parámetros utilizados en la evaluación preoperatoria de estos pacientes que contribuyen a una mejor predicción del riesgo quirúrgico. Para ello recogimos complicaciones médicas y complicaciones de la técnica quirúrgica, incluyendo la mortalidad, en los primeros 30 días del postoperatorio. Para ello, se analizó el riesgo quirúrgico postoperatorio de los pacientes operados de CB y su asociación a variables derivadas de comorbilidad que presentaban los pacientes: fundamentalmente antecedentes de edad, sexo, historia de tabaquismo, acúmulo de cigarrillos fumados (años/paquete), la existencia o no de EPOC previa a la cirugía, el haber recibido o no quimioterapia y/o radioterapia y la puntuación del BODE previo a la cirugía. Asimismo se realizó análisis univariante de las principales variables funcionales predictoras de mortalidad perioperatoria descritas en estudios previos, incluyendo no sólo variables de función pulmonar estática sino también variables de función pulmonar dinámica, medidas mediante la prueba de la marcha de los 6 minutos (PM6M ) y el test de ejercicio máximo en tapiz rodante (PECP) . Por último, analizamos la supervivencia a corto plazo (30 días postcirugía) y largo plazo con un seguimiento máximo hasta el cierre del estudio de 14 años (fecha de cierre 1-julio-2016). Nuestra serie prospectiva difiere de los estudios previos en la amplitud de la muestra, homogeinidad del grupo (todos carcinomas broncogénicos), en el análisis en diferentes momentos evolutivos (al mes, tercero, sexto y doceavo mes), en la estimación de la función pulmonar incluyendo no sólo el FEV1 sino también la DLCO y otros parámetros de función pulmonar estática y parámetros de ejercicio. Por otro lado, cabe destacar la inclusión del índice de BODE como posible predictor de supervivencia. Tras una reciente revisión de la literatura, sólo hemos encontrado un artículo en PUBMED que analice la relación entre la supervivencia del cáncer bronquial y el índice BODE, y además, a diferencia de nuestro estudio, era en pacientes con CPNCP inoperables. Respecto a los predictores de mortalidad perioperatoria, como novedad, nosotros incluimos el producto postoperatorio predicho (PPP o 3P), índice integrado por el producto del FEV1%ppo y el DLCO%ppo. En una revisión reciente sólo hemos encontrado dos trabajos que analicen el doble producto. Nuestra serie de pacientes incluye casi 4 veces mayor número de pacientes que estas dos series previas. Resultados y conclusiones: La mayoría de los pacientes fueron hombres, fumadores y en la 6ª-7ª década de la vida. Su comorbilidad fue elevada, siendo la EPOC la más frecuentes. El tipo histológico predominante fue el epidermoide, estadio Ib clínico. En 2/3 de los pacientes se pudo realizar una lobectomía. La mortalidad global al mes tras la cirugía fue baja (4,3%). La única variable funcional predictora de mortalidad perioperatoria fue la DLCO_r (%) < 60%, siendo el cálculo del doble producto FEV1%*DLCO% (gammagrafía)ppo <1880 el que mejor estimó el riesgo perioperatorio. No encontramos diferencias significativas ni ningún punto de corte discriminativo en la distancia caminada (metros) en la PM6M o los parámetros de la PECP entre los pacientes que fallecieron en el postoperatorio y los supervivientes. El deterioro funcional respiratorio tras la cirugía fue menor en las lobectomías, recuperando casi los valores preoperatorios al año de seguimiento. El V02max se deteriora significativamente en los pacientes neumonectomizados (pérdida cercana al 25% al año de seguimiento en neumonectomías y del 10-15% en lobectomizados ). Tanto en pacientes EPOC como no-EPOC , la pérdida de volumen pulmonar fue cercana al 30 % tras la cirugía, con recuperación progresiva incompleta, persistiendo cerca de un 15-20% al año. Estas pérdidas son más significativas en los pacientes EPOC leve que en los moderado-graves, por el probable “efecto reducción de volumen”. La precisión en la estimación de la función pulmonar postoperatoria fue buena para ambos métodos (gammagrafía pulmonar perfusión y método de los segmentos), mejorando progresivamente la concordancia desde el primero al 12º mes . Proponemos que el método de los segmentos puede utilizarse para el cálculo de la función postoperatoria en todos los grupos de pacientes analizados (frente a la recomendación de las guías actuales). Se obtienen correlaciones significativas entre diversos parámetros de la PM6M y la PECP. Tanto si consideramos a toda la población, como a los diferentes tipos de resección o un diagnóstico o no de EPOC, en casi todas (excepto síntomas) las escalas del cuestionario SGRQ (actividad, impacto y total) se produce un empeoramiento significativo en la calidad de vida desde el preoperatorio hasta el 6º mes, con una mejoría al 12º mes de la cirugía. Tanto en el grupo total como en el de pacientes EPOC existe un deterioro significativo de la puntuación media del índice BODE desde el preoperatorio hasta el 6º mes, con recuperación completa al año de la cirugía. La mediana de supervivencia global de nuestra serie fue de 39 meses, siendo la supervivencia actuarial del 41% a los 5 años y del 26% a los 10 años. La supervivencia de los pacientes EPOC a los 10 años fue menor que la de no EPOC, acercándose a la significación estadística cuando se analizan según la gravedad de EPOC. Los pacientes en estadios Ip-IIp tuvieron significativamente mejor pronóstico que los pacientes en estadios patológicos III-IVp. La supervivencia fue significativamente peor en pacientes ≥ 70 años frente a los pacientes < 70 años. La supervivencia del grupo de pacientes (tanto total como EPOC) con valores del índice BODE (0-1) fue significativamente mejor que la del grupo con BODE 2 a 4.