Riesgo para el desarrollo de cicatrices renales demostradas en fase diferida tras una infección del tracto urinario en niños

Abstract

La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en los niños y es motivo de asistencia habitual tanto en Atención Primaria como en las urgencias hospitalarias. Las guías clínicas más recientes, proponen protocolos diagnósticos menos agresivos, tratando de evitar, en la medida de lo posible, pruebas invasivas como la cistouretrografía miccional seriada (CUMS) y la gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA), que exponen a los niños a radiación ionizante y generan preocupación familiar y un gasto sanitario excesivo e innecesario en muchos casos. El objetivo principal de este trabajo es identificar factores de riesgo en relación con los antecedentes, la clínica, los datos analíticos y las ecografías realizadas durante la fase aguda de una ITU, que se relacionen con la aparición posterior de cicatrices renales, de tal forma que podamos seleccionar a los niños que requieren la realización de pruebas complementarias y un seguimiento más estrecho.

MATERIAL Y MÉTODOS Estudio retrospectivo basado en la revisión de las historias clínicas de pacientes mayores de 15 días y menores de 15 años ingresados por ITU en el Hospital Universitario de San Juan entre enero de 2003 y diciembre de 2015. Como criterios de inclusión en el estudio se establecieron los siguientes: 1. Ingreso durante el periodo de estudio por ITU, definida como la presencia de todos los siguientes: leucocituria y/o nitraturia, urocultivo positivo obtenido mediante muestra limpia (micción espontánea en niños continentes, sondaje vesical o punción suprapúbica en niños incontinentes) y clínica sugestiva de pielonefritis aguda. 2. Tener realizada una gammagrafía renal DMSA, al menos 6 meses tras el episodio de ITU.

Como criterios de exclusión: muestras de orina recogidas mediante colector urinario, urocultivo negativo o sugestivo de contaminación, niños menores de 15 de vida y mayores o iguales de 15 años, niños con ITU febriles previas (con o sin ingreso hospitalario), pacientes con lesiones renales gammagráficas ya conocidas y la no disponibilidad de gammagrafía renal en fase diferida. De los pacientes incluidos se recogieron datos relativos a su ingreso, tanto clínicos (edad, antecedentes, días e intensidad de la fiebre, antibióticos utilizados), analíticos (leucocitaria, nitraturia, leucocitosis, neutrofilia, proteína C reactiva, germen aislado en el urocultivo) y los resultados de la ecografía renal, la CUMS y la gammagrafía realizada en fase diferida, que determina la presencia de cicatrices renales.

RESULTADOS Se incluyeron 139 pacientes, 59% mujeres, con una mediana de edad de 6,5 meses. La gran mayoría de las ITU fueron debidas a Escherichia coli (88,5%), que fue productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en el 2,4% de los casos. La ecografía detectó algún tipo de alteración en el 41% de los niños. En 100 pacientes se indicó CUMS, detectándose reflujo vésico-ureteral (RVU) en el 26% de ellos (11% grados I y II; 15% grados III-V). De los niños con RVU de alto grado, el 20% presentó ecografías normales en su ingreso. La gammagrafía se realizó siempre más allá de los 6 meses tras la ITU, con una mediana de 8 meses. El 22,3% de los niños presentó cicatrices renales, aunque solo un 7,2% asoció una alteración en la función renal relativa (FRR) >10%. En el análisis bivariante encontramos asociación estadística con la edad (a mayor edad mayor riesgo), la presencia de antecedentes personales, el aumento en el porcentaje de neutrófilos y la PCR, la ITU por germen distinto a Escherichia coli y la presencia de RVU. También se realizó el análisis multivariante con el fin de eliminar posibles factores de confusión. Obtuvieron significación la presencia de antecedentes personales, la elevación en el porcentaje de neutrófilos y la presencia de RVU.

CONCLUSIONES En el 22,3% de los niños incluidos en el estudio se identificaron cicatrices renales en fase diferida. Sin embargo, fueron pocos los niños que asociaron a estas lesiones una alteración significativa en la FRR (7%). En nuestro estudio la aparición de estas lesiones se asoció con factores clínicos (edad y antecedentes personales), analíticos (PCR y porcentaje de neutrófilos) y anatómicos (RVU). Dado que aún existen muchas dudas acerca del significado pronóstico de estas lesiones, y que tanto la CUMS como la gammagrafía exponen al niño a radiación ionizante y procedimientos dolorosos (sondaje o venopunción), con los hallazgos de este estudio podemos confirmar que las lesiones renales parenquimatosas graves son poco frecuentes y que su aparición depende de múltiples factores, por lo que parece prudente individualizar cada caso antes de solicitar estas pruebas diagnósticas. El uso de escalas de predicción clínica podría facilitar y homogeneizar el manejo de los niños con infección urinaria. Son necesarios nuevos estudios prospectivos a largo plazo, para conocer la relación entre la infección del tracto urinario en niños, la formación de cicatrices renales y la aparición de secuelas en la edad adulta.