Nuevos abordajes para el control de frecuencia en las taquiarritmias auriculares

Abstract

La fibrilación auricular (FA) es una taquiarritmia producida por una activación rápida (entre 350 y 600 latidos por minuto) y desorganizada de las aurículas, debido a la aparición de múltiples frentes de activación simultáneos. El flutter auricular es una taquiarritmia producida por la recirculación de un impulso eléctrico alrededor de obstáculos anatómicos normales (válvula, orificio venoso…), o adquiridos (cicatrices post-quirúrgicas, post-ablación de FA, fibrosis auricular, etc). La frecuencia auricular es muy elevada (generalmente superior a 250 lpm). Normalmente la frecuencia cardiaca (ventricular) es menor debido a las propiedades de conducción del nodo aurícula-ventricular (AV). Existen dos estrategias de tratamiento para la FA, el control de ritmo y control de frecuencia. La importancia del control de frecuencia radica en: - Existen una proporción de pacientes a los que se opta directamente por control de frecuencia: FA persistente “long standing”/FA permanente, pacientes con cardiopatía estructural significativa, con remodelado importante de aurícula izquierda (enfermedad valvular mitral evolucionada). - En otros pacientes, en los que fracasa todas las opciones de control de ritmo, se opta definitivamente por control de frecuencia. Sin embargo, la estrategia de control de frecuencia posee una serie de problemas: - Poca evidencia para establecer el tipo y la intensidad del control de la frecuencia cardiaca más adecuados. - Dependencia de fármacos a largo plazo. En ocasiones el tratamiento farmacológico es insuficiente para el adecuado control de frecuencia. - Una única alternativa actual tras el fracaso del control farmacológico: ablación de la conducción AV tras implante de marcapasos Existen posibles alternativas a la ablación AV tras implante de marcapasos: - Modulación de la conducción AV mediante ablación con catéter. - Desconexión interauricular mediante ablación con catéter.

HIPÓTESIS: La realización de nuevas técnicas de ablación, como tratamiento de control de frecuencia en pacientes con taquiarritmias auriculares rápidas sin control farmacológico, permitirá mejorar los resultados previos de modulación cardiaca en seguridad y eficacia, tanto aguda como a medio plazo, y permitirán proporcionar una alternativa terapeútica para el manejo de estos pacientes, diferente a la utilizada como último recurso: la ablación de la conducción aurículo-ventricular completa tras implante previo de marcapasos.

OBJETIVOS: Principales: - Valorar la eficacia de la desconexión interauricular y de la modulación cardiaca como técnicas para el control de frecuencia de taquiarritmias auriculares. - Valorar si la desconexión eléctrica interauricular y la modulación cardiaca proporciona beneficios clínicos en cuanto a mejoría sintomática. Secundarios: - Valorar si la desconexión eléctrica interauricular y la modulación cardiaca proporciona beneficios clínicos en cuanto a calidad de vida. - Valorar si la desconexión eléctrica interauricular y la modulación cardiaca proporciona un adecuado control de frecuencia mantenido en el tiempo. - Valorar si la desconexión eléctrica interauricular y la modulación cardiaca proporciona mejoría en cuanto a parámetros ecocardiográficos de función ventricular.

RESULTADOS: 1. La desconexión interauricular como terapia para el control de frecuencia de las taquiarritmias auriculares. Se han incluido un total de 11 pacientes con antecedentes de FA o FLA y respuesta ventricular rápida sintomática, que han sido refractarios al tratamiento farmacológico para el control de frecuencia. - Observaciones de la fase aguda del procedimiento: La ablación se realizó en los 11 pacientes. La duración del procedimiento de ablación fue de 260 [180-360] minutos y el número de aplicaciones de radiofrecuencia por paciente fue de 26 [13-49]. Únicamente en una paciente (9,1%) se consiguió el bloqueo completo de la conducción entre aurículas. En seis pacientes el procedimiento fue abandonado por supuesta proximidad al nódulo AV, tras objetivar prolongación del intervalo PR con las últimas aplicaciones de radiofrecuencia, aunque la localización anatómica teórica del NAV no fuese muy próxima. En varios pacientes, el 7/11 (63,6%) apareció una prolongación significativa del tiempo de conducción interatrial, y de la misma manera la modulación de la conducción AV. El intervalo PR (basado en el intervalo AH) y la longitud del punto de Wenckebach se prolongaron significativamente con el procedimiento. Por otro lado, 3/11 (27,3%) pacientes requirieron ablación del nodo AV al final del procedimiento. - Observaciones en el seguimiento: En un seguimiento de un año, únicamente un paciente de los que se consiguió modulación AV, precisó de ablación AV e implantación de marcapasos en un segundo procedimiento. El resto de pacientes se mantuvieron con adecuado control de frecuencia valorado con Holter-ECG. La paciente con bloqueo interatrial alcanzado en el procedimiento, ha permanecido en ritmo sinusal. A un año de seguimiento, en la totalidad de pacientes la calidad de vida mejoró de forma significativa de forma global y en la mayoría de dominios de los cuestionarios de vida SF-36 y AF-QoL. (Figura 13 y 14). Del mismo modo, los pacientes que evitaron la ablación AV conducción, ya sea por modulación AV o que se logró la desconexión, también obtuvieron resultados similares en términos de mejora en numerosos dominios de los cuestionarios de calidad de vida y de forma global. - Complicaciones y problemas de seguridad: No se produjeron complicaciones significativas.

2. Desarrollo de una nueva metodología de modulación mediante ablación con catéter para el control de frecuencia de las taquiarritmias auriculares Se incluyeron un total de 14 pacientes con antecedentes de FA o flutter auricular y respuesta ventricular rápida sintomática, que han sido refractarios al tratamiento farmacológico para el control de frecuencia. - Observaciones de la fase aguda del procedimiento: Se realizó el procedimiento de ablación en los 14 pacientes. La duración del procedimiento de ablación fue de 185 [172,5-202,5] minutos y el número de aplicaciones de radiofrecuencia por paciente fue de 25,5 [21,5-35] Se consiguió correcta modulación de la conducción auriculo-ventricular en 12 pacientes (85,7%), consiguiendo un aumento significativo del punto de Wenckebach y del intervalo PR. En los 2 pacientes que no se logró conseguir la modulación se realizó ablación de la conducción auriculo-ventricular completa e implante de marcapasos. - Observaciones en el seguimiento: En un seguimiento de 6 meses, ningún paciente de los que se consiguió modulación AV precisó de ablación AV e implantación de marcapasos en un segundo procedimiento, ante la mejoría clínica y el mantenimiento de un adecuado control de frecuencia valorado con Holter-ECG a los 6 meses. La reducción de la frecuencia fue estadísticamente significativa tanto para la FC media (p= 0,018) como para la FC máxima (p=0,012). Las dimensiones de VI valoradas con el diametro telediastólico y la FEVI pre- ablación y tras seguimiento de 6 meses no presentaron cambios estadísticamente significativos en los pacientes con modulación satisfactoria. Se analizó la mejoría clínica valorando la clase funcional NYHA de los pacientes, constatando una mejoría de dicha clase funcional en la mayoría de los doce pacientes con modulación alcanzada - Complicaciones y problemas de seguridad: No se produjeron complicaciones significativas.

CONCLUSIONES: 1. La desconexión interauricular como tratamiento en pacientes con taquiarritmias auriculares rápidas sin control farmacológico, mediante ablación con catéter, es un procedimiento complejo y poco reproducible para el objetivo de desconexión completa y mantenimiento de ritmo sinusal en aurícula derecha. 2. Las aplicaciones septales de radiofrecuencia en las zonas de conexión interauricular han generado de forma paralela un aumento de los tiempos de conducción interauricular y de la conducción AV, con aumento del intervalo PR y del punto de Wenckebach nodal, modulando la respuesta ventricular en la mayoría de los pacientes. 3. El procedimiento de desconexión interauricular fue seguro. La modulación de la conducción auriculoventricular se alcanzó con aplicaciones no excesivamente próximas al nódulo AV-his, por lo que no existió ningún bloqueo AV de alto grado complicativo ni otras complicaciones relacionadas al procedimiento. 4. La modulación de la conducción AV alcanzada tras el intento de desconexión interauricular evitó la ablación completa de la conducción AV e implante de marcapasos en la mayoría de pacientes. 5. El procedimiento de modulación de la conducción AV con línea de ablación semicircunferencial alrededor del nódulo AV es un procedimiento reproducible, con alta eficacia aguda en alargamiento del punto de Wenckebach nodal y el intervalo PR; y sin evidenciarse bloqueos AV de alto grado ni otras complicaciones asociadas al procedimiento. 6. En los pacientes con modulación de la conducción AV o desconexión completa interauricular alcanzada se ha objetivado un adecuado control de frecuencia cardiaca mantenido en el tiempo. 7. Se ha evidenciado una mejoría clínica de los pacientes con modulación AV o desconexión completa interauricular en el seguimiento a medio-largo plazo, y ha quedado patente en una mejoría de calidad de vida, valorada tanto en cuestionarios de salud general como en cuestionarios de salud específicos para pacientes con fibrilación auricular.