Estudio de los cambios de la hemostasia en pacientes obesos tras la cirugía bariátrica y su implicación en la tromboprofilaxis

Abstract

La obesidad se considera un factor de riesgo de trombosis ampliamente validado en los diferentes modelos de estratificación de riesgo trombótico. Existe un estado de inflamación crónica que modifica al sistema hemostático condicionando un estado de hipercoagulabilidad. Sin embargo, no está claro en qué medida se modifican los marcadores de hipercoagulabilidad tras la cirugía bariátrica. Existen muy pocos ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados sobre la prevención de trombosis en este grupo de pacientes, por lo que no existe un consenso acerca de la dosificación y duración de la tromboprofilaxis. Hemos llevado a cabo, por tanto, un estudio prospectivo en el periodo comprendido en Abril de 2014 a Abril de 2016 en pacientes con obesidad mórbida incluidos en un Programa Estructurado de Cirugía Bariátrica que aporte conocimiento sobre los cambios en la hemostasia inducidos por el ayuno modificado y posterior cirugía (al mes y 6 meses tras la cirugía), a la vez que facilite el establecimiento de pautas de tromboprofilaxis adaptadas a esta población. Se excluyeron pacientes con trombosis actual o pasada y antecedente de enfermedad cerebrovascular y cardiovascular. Tras acordar entre los Servicios de Hematología, Endocrinología y Cirugía General, a todos los pacientes se les administró profilaxis farmacológica (enoxaparina 60 mg diarios los 30 días siguientes a la cirugía) y mecánica (medias de compresión gradual (MCG) ó compresión neumática intermitente (CNI) según disponibilidad del hospital y tolerancia del paciente 7 días tras la intervención). Se incluyeron un total de 94 pacientes (72,5% eran mujeres), con una edad media de 45,7 +/- 10,1 años e índice de masa corporal medio (IMC) en la inclusión de 49,7 +/- 7,2 kg/m2. Respecto al tipo de cirugía bariátrica, al 65% de los pacientes se les realizó un bypass en Y de Roux, mientras que al 35% restante una gastrectomía tubular. Hemos observado una pérdida estadísticamente significativa de IMC (55.7 a 43,7 kg/m2). Respecto a las variables biológicas, destacamos por un lado un descenso estadísticamente significativo tanto en la visita pre-quirúrgica como a los 6 meses de la cirugía de los marcadores de lesión endotelial (FvW Ag y FvW CoR), aumentando sus valores al mes de la cirugía en contexto del estado inflamatorio residual. Una evolución muy similar presentó el FVIII, siendo el descenso más acentuado tras la fase de ayuno modificado y aumentando al mes de la intervención, que asociamos como reactante de fase aguda de respuesta al efecto inflamatorio residual post-quirúrgico. También hemos evidenciado un descenso progresivo estadísticamente significativo de las micropartículas circulantes, niveles de F1+2 y de los marcadores de generación de trombina (a destacar el ETP (endogenous thrombin potencial) y pico máximo de trombina). También evidenciamos una clara mejoría del estado de hipofibrinolisis característico de la obesidad, siendo muy llamativo el descenso de PAI-1. Los factores de riesgo cardiovascular mejoraron o se corrigieron hasta en el 66% de los pacientes. Sólo 1 paciente intervenido de gastrectomía tubular presentó un infarto esplénico a los 15 días de la cirugía, a pesar de recibir profilaxis farmacológica y mecánica. Cuando comparamos ambos tipos de cirugía, sólo detectamos un descenso estadísticamente significativo del IMC (6,9 kg/m2 más de reducción con el bypass en Y de Roux). Por tanto concluimos que la cirugía bariátrica mejora el perfil cardiovascular y el estado de hipercoagulabilidad a la vez que restaura la actividad fibrinolítica. Nuestro protocolo de tromboprofilaxis que combina enoxaparina 60 mg diarios durante 1 mes post-cirugía con la profilaxis mecánica (MCG vs CNI) ha demostrado ser eficaz en la prevención de eventos trombóticos y seguro porque no incrementa el riesgo de sangrado mayor durante todo el seguimiento de los pacientes.