Recuperación rápida postoperatoria ("vía rápida") aplicada a pacientes sometidos a trasplante hepático

Abstract

Desde la puesta en marcha en nuestro hospital de la Unidad de Trasplante Hepático (TH), hemos venido utilizando un novedoso modelo integral de recuperación rápida que se ha aplicado a todos los pacientes sometidos a este procedimiento. Esto requirió un proceso de preparación por parte de todos los servicios implicados, con una planificación coordinada por el comité de trasplante, que nos permitió poder empezar a trasplantar utilizando dicho modelo desde el primer paciente, que pudo ser dado de alta al 4º día postoperatorio. Si bien ninguna de las actuaciones o técnicas empleadas constituyen una novedad, es su uso combinado en un programa de TH lo que hace de nuestra metodología algo único. El propósito de esta tesis es demostrar que nuestro protocolo puede ser aplicado a cualquier paciente sometido a TH, independientemente de su estado en el momento de la intervención quirúrgica, sin menoscabo en la calidad asistencial ni en la seguridad del paciente. Nuestro objetivo fundamental era demostrar la hipótesis de que todos los pacientes que se someten a trasplante hepático pueden ser incluidos y tratados de acuerdo a los protocolos de recuperación rápida, independientemente de los factores o criterios que comúnmente son usados para determinar su gravedad.

Los protocolos de recuperación rápida en cirugía son relativamente recientes. Sus inicios se remontan al año 1992 con la publicación de un estudio realizado en Oxford en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. El objetivo inicial era abaratar costes, sin menoscabo en la calidad asistencial, minimizando el tiempo que estos pacientes pasaban en la unidad de cuidados intensivos. El término [vía rápida] asociado a cirugía aparece por primera vez en un artículo publicado por la unidad de cirugía cardiaca del Hospital Royal Brompton de Londres en el que definen los criterios para su aplicación en pacientes quirúrgicos cardiacos. Susan Mandell publicó el primer artículo sobre extubación precoz después de trasplante hepático basándose en la experiencia acumulada en dos hospitales de Denver y San Francisco, EE.UU. A este estudio le siguió otro de la clínica Mayo en Rochester, MN, en el que se asocian por primera vez los términos [vía rápida] y [TH]. La Universidad de Pisa realizó un estudio prospectivo de 5 años entre 1999 y 2004 para demostrar la factibilidad de la extubación precoz basándose exclusivamente en criterios universales de extubación y no en la condición o el estado clínico del paciente en el momento del trasplante, consiguiendo la extubación inmediata al terminar el trasplante en el 58,5% de los pacientes (aunque el porcentaje fue del 82,5% en el último año del estudio). Sin embargo, a pesar de este empuje inicial, poco o nada se progresó en la implantación de protocolos que permitiesen una pronta recuperación y alta precoz en TH. Un estudio de la clínica Mayo en Florida proponía enviar pacientes a planta de cirugía sin necesidad de pasar por la UCI, si bien en planta contaban con monitorización constante de ECG, oximetría, tensión arterial y pulso, y una enfermera dedicada en exclusiva al paciente, lo que para nosotros es una unidad de cuidados intensivos.

La sociedad ERAS (acrónimo en inglés de recuperación mejorada tras cirugía) fue creada en la primera década del siglo XXI, teniendo como misión la mejora de los protocolos de recuperación postoperatoria. Aun así, ninguna de sus secciones está enfocada al trasplante. Sólo recientemente empiezan a aparecer artículos que inciden en la importancia de la recuperación precoz tras la cirugía del TH. En un número monográfico dedicado a la actualización de la anestesia del trasplante de órganos abdominales, editado conjuntamente por SATA (Sociedad para el Avance de la Anestesia del Trasplante) y la revista Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, publicado en junio de 2018, Gianni Biancofiore explora las posibles razones por las que estos protocolos están tardando en extenderse y existe aún resistencia por parte de los profesionales dedicados al trasplante para implementarlos. Raffaele Brustia realizó un estudio piloto en un hospital de París para demostrar la viabilidad de protocolos de vía rápida en trasplante hepático, llegando a disminuir la estancia hospitalaria de 18 a 9 días.

Para nuestro estudio hemos incluido a todos los pacientes que se iban a someter a TH en nuestro hospital en los primeros diez años de actividad (desde septiembre de 2012 a septiembre de 2022). Se han incluido todas las variables del pre y peri-trasplante que podrían tener un impacto en el alta hospitalaria y la tasa de reingresos y mortalidad. Se analizó la relación entre las diferentes variable y grupos con la estancia hospitalaria, tasa de reingresos, motivo del reingreso, mortalidad y otros eventos relacionados con el trasplante. Los resultados corroboran que nuestro protocolo integral de recuperación rápida puede aplicarse a todos los candidatos a TH, independientemente de los criterios que normalmente se utilizan para estratificar la gravedad de estos pacientes.