Causas de muerte y predictores de mortalidad en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era post-terapia antirretroviral combinada

Abstract

En la era de la terapia antirretroviral combinada (TAR), la morbi-mortalidad y la incidencia de nuevas enfermedades definitorias de Sida han descendido substancialmente en los pacientes con infección por el virus del VIH con acceso al TAR. El foco de preocupación ha cambiado de infecciones oportunistas relacionadas con la inmunodeficiencia o neoplasias asociadas al Sida, a problemas relacionados con el TAR y más recientemente, a las comorbilidades, denominadas enfermedades no asociadas al Sida o eventos no Sida (ENOS).

Objetivos: Describir las causas de muerte, conocer los cambios en la mortalidad durante la era del TAR, y determinar los factores predictores de mortalidad global, por Sida o por ENOS, en una cohorte de pacientes infectados por el VIH desde 1998 hasta 2011.

Material y métodos: Se realizó un análisis retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes fallecidos de nuestra cohorte. Se examinaron las causas de mortalidad, y los factores asociados con la misma en 159 pacientes con infección por el VIH que fallecieron de un total de 1070 pacientes adultos (>=18 años) incluidos en nuestra cohorte, que acudieron al menos una vez al centro en el periodo 1 Enero 1998 hasta 31 de Diciembre de 2011. Para conocer los factores predictores de mortalidad se realizó un estudio de casos y controles. Se consideraron casos todos los pacientes que fallecieron con infección por el VIH durante el periodo de estudio. Se seleccionaron 328 controles entre todos los pacientes con infección por el VIH no fallecidos, apareados por fecha de diagnóstico del VIH ±-5 años. Se analizaron los factores predictores de mortalidad global, por SIDA y por eventos no sida (ENOs).

Resultados y Conclusiones: Durante el periodo de estudio fallecieron 159 pacientes (15%) de los 1070 que fueron seguidos en la cohorte en ese periodo. En 142 (89%) se pudo determinar la causa de la muerte. Las causas de muerte fueron eventos Sida en 56 (35%), eventos no Sida (ENOs) en 86 (54%) y 17 (11%) fueron de causa desconocida. Los eventos no sida constituyeron la causa de muerte más frecuente en los pacientes con infección por el VIH durante el período 1998-2011. Las causas más frecuentes de muerte por enfermedades no definitorias de Sida fueron la sobredosis, las infecciones, la enfermedad hepática, las neoplasias no Sida y las enfermedades cardiovasculares. El tumor no Sida más frecuente fue el cáncer de pulmón seguido del hepatocarcinoma. Las causas más frecuentes de muerte por enfermedades definitorias de Sida fueron la leucoencefalopatia multifocal progresiva, la neumonía por Pneumocystis jirovecii y el linfoma no Hodgkin, que fue la neoplasia definitoria de Sida más frecuente. En relación a los pacientes que fallecieron por eventos no sida, los pacientes que fallecieron por sida presentaron en el momento de la entrada en la cohorte un menor recuento de linfocitos CD4 y mayor carga viral, un menor nadir de CD4 y menor exposición a tratamiento antirretroviral y a tratamiento antirretroviral eficaz. La infección por virus de hepatitis C fue más frecuente en los pacientes que fallecieron por eventos no sida. Las causas más frecuentes de mortalidad en los pacientes que fallecieron en situación de supresión virológica fueron los eventos no sida y, entre ellos, las muertes violentas, las enfermedades hepáticas y las neoplasias no asociadas a sida.

Se observó un cambio en los patrones de mortalidad durante el período de estudio, con un predominio de muertes por enfermedades definitorias de sida durante los años 1998 a 2004 (47% vs 18,5%; p<0,001) y menor mortalidad por eventos no Sida (45% vs 68%; p=0,006), que en el periodo 2005-2011. En el segundo periodo (2005-2011) se produjo un aumento de las causas neoplásicas (18,5% vs 2,1%, p=0,001) y cardiovasculares (9,2% vs 2,1%, p=0,06), aunque en este último no fue significativo. No se observaron diferencias en el resto de causas de muerte en el segundo periodo respecto al primero: muertes de causa hepática (10,6% vs 9,2%, p=1), infecciones (11,7% vs 7,7%, p=0,593) y causas no naturales (16% vs 18,5%, p=0,07). Durante el segundo período (2005-2011) la mayoría de los pacientes fallecidos estaban en tratamiento antirretroviral y en situación de supresión virológica, con recuento de linfocitos CD4 > 200 células/mm3, mientras que esto sólo sucedió en una minoría de los pacientes del primer período (1998-2004). Cuando se compararon los pacientes fallecidos con los controles. En relación con los controles, los pacientes fallecidos por SIDA tenían una mediana de CD4 menor a la entrada en la cohorte (p<0,001), mayor carga viral (p<0,001), menor número de CD4 previo al inicio del TAR (p=0,008), menor nadir de CD4 (p<0,001), mayor diagnóstico de Sida previo (p<0,001), menor exposición al TAR (p<0,001) y al TAR eficaz (p<0,001) (exposición a TAR con carga viral suprimida al éxitus o en la última visita en los controles). Los pacientes que fallecieron por ENOS, tenían mayor edad (p=0,042), menor número de linfocitos CD4 a la entrada (p=0,01), menor nadir de CD4 (p<0,001), mayor frecuencia de UDVP (p=0,022), menor frecuencia y vía de transmisión homosexual/bisexual (p=0,040), mayor frecuencia de diagnóstico de Sida previo (p<0,001), de coinfección por el VHC (p<0,001),y menor exposición al TAR eficaz (p<0,001). En el análisis multivariante, la edad a la entrada en la cohorte (OR 1,056, IC 95% 1,027-1,086), el nadir de CD4 (OR 0,996, IC 95% 0,994-0,998), el diagnóstico de Sida previo (OR 2,04, IC 95% 1,199-3,46), y la coinfección por el VHC (OR 3,33,IC 95%1,814-6,097) fueron factores predictores de mortalidad global, mientras que el TAR eficaz (OR 0,230, IC 95% 0,136-0,388) se asoció con menor mortalidad. El factor predictor de mortalidad por Sida fue el nadir de CD4 (OR 0,987, IC 95% 0,975-1) y el TAR eficaz fue un factor protector (OR 0,059, IC 95% 0,014-0,243). Los factores predictores de mortalidad por ENOS fueron la edad a la entrada en la cohorte (OR 1,069, IC 95% 1,034-1,105), el nadir de CD4 (OR 0,996, IC 95% 0,994-0,998), y la coinfección por VHC (OR 5,076, IC 95% 2,293-11,235); y el TAR eficaz (OR 0,408, IC 95% 0,220-0,759) se asoció con menor mortalidad.