Adicción a fármacos opioides en población con dolor crónico

Abstract

Los criterios diagnósticos para la adicción a opioides han experimentado cambios significativos en la quinta edición del DSM y su versión revisada. Entre ellos, destacan el diagnóstico único del Trastorno por Consumo de Opioides (TCO), evaluado en una escala de gravedad, y la incorporación del craving como nuevo criterio. Otro de los cambios más controvertidos ha sido la exclusión de los criterios de tolerancia y síntomas de abstinencia en condiciones en las que los opioides se consumen bajo prescripción y supervisión médica, como ocurre en la población con dolor crónico en tratamiento a largo plazo con estos fármacos (≥ 90 días), al considerarse adaptaciones fisiológicas comunes y no indicativos de adicción. No obstante, los síntomas de abstinencia adquieren especial relevancia, ya que se han identificado como el principal factor que mantiene el consumo de opioides y desencadena las conductas compulsivas de búsqueda y consumo en población con dolor crónico, sustituyendo la motivación inicial de alivio del dolor. Asimismo, falta evidencia empírica que respalde estos cambios y profundice en la influencia de dichos criterios diagnósticos en la adicción a opioides. Dada la alta comorbilidad entre la adicción a opioides y el dolor crónico con otros problemas psicológicos, también son necesarias investigaciones que ahonden en los posibles mecanismos transdiagnósticos subyacentes. Todo ello ha orientado los objetivos de la presente Tesis Doctoral, que se ha desarrollado a partir de cinco estudios observacionales en pacientes con dolor crónico en tratamiento a largo plazo con opioides. El primer objetivo general se centró en analizar la experiencia de los síntomas de abstinencia, explorando las variables relacionadas con su gravedad y los distintos subgrupos latentes de pacientes con estos síntomas, mediante tres estudios transversales basados en análisis comparativos y de clases latentes. Por su parte, el segundo objetivo general se focalizó en identificar los factores diagnósticos y transdiagnósticos predictores de la gravedad de la adicción a opioides a lo largo de un periodo de 12 meses, para lo que se realizaron dos estudios longitudinales prospectivos utilizando modelos mixtos multinomiales de medidas repetidas. Los resultados revelaron que los pacientes con síntomas de abstinencia de moderados a graves reportaron una mayor duración del tratamiento con opioides y niveles más altos de intensidad e interferencia del dolor, así como tasas superiores de craving, síntomas de ansiedad y depresión y consumo de psicofármacos. Además, se encontraron dos subgrupos latentes de pacientes con síndrome de abstinencia: con (45,2%) y sin distrés psicológico (54,8%). Los pacientes con distrés psicológico presentaron en mayor medida consumo problemático de opioides y en dosis altas, efectos secundarios y consumo de ansiolíticos y tabaco. Por otro lado, se identificaron tres subgrupos latentes en función de los distintos síntomas de abstinencia: pacientes con probabilidades bajas de experimentar cualquier síntoma (27,1%), pacientes con probabilidades altas de experimentar síntomas psicológicos (58,3%) y pacientes con probabilidades altas de experimentar síntomas físicos y psicológicos (14,6%). A medida que aumentaba la diversidad de los síntomas de abstinencia, se observó que la intensidad e interferencia del dolor eran más elevadas y que la prevalencia de los síntomas de ansiedad y depresión y del consumo problemático de opioides era mayor. En general, la mayor gravedad de los síntomas de abstinencia, considerando también el distrés psicológico y los distintos tipos de síntomas, destacó por su asociación con el TCO moderado-grave. A lo largo del periodo de 12 meses, se encontró que las tasas del TCO moderado-grave se duplicaron, alcanzando el 31%. Entre los distintos factores diagnósticos analizados, la gravedad de los síntomas de abstinencia se posicionó, a su vez, como el predictor más fuerte, seguido de la intensidad del craving. En contraste, la tolerancia fue el único predictor significativo del TCO leve. En cuanto a los factores transdiagnósticos, mientras que la incapacidad para experimentar placer anticipatorio, las conductas obsesivo-compulsivas, la desregulación emocional y la peor calidad de sueño predijeron el TCO moderado-grave, el control cognitivo tuvo un papel clave para predecir tanto el trastorno leve como el moderado-grave. Los hallazgos de esta Tesis Doctoral abordan las lagunas existentes en la literatura científica y proporcionan una comprensión más integral de los factores diagnósticos y transdiagnósticos que influyen en la gravedad de la adicción a opioides en la población con dolor crónico. Este conocimiento puede ayudar a orientar el diseño de evaluaciones más precisas para la detección temprana del riesgo de adicción y de tratamientos más específicos que mejoren los resultados de eficacia y efectividad en esta población.

The diagnostic criteria for opioid addiction have undergone significant changes in the fifth edition of the DSM and its revised version. These changes include the single diagnosis of graded severity of Opioid Use Disorder (OUD) and the inclusion of craving as a new criterion. One of the most controversial changes was the exclusion of tolerance and withdrawal symptoms criteria when opioids are prescribed and under appropriate medical supervision, as in the chronic pain population on long-term opioid treatment (≥ 90 days). Under these conditions, both criteria are considered common physiological adaptations and not indicative of addiction. Withdrawal symptoms, however, are of particular importance, as they have been identified as the primary factor that maintains opioid use and triggers compulsive seeking and use in the chronic pain population, replacing the initial motivation of pain relief. Moreover, there is a lack of empirical evidence to support these changes and to further investigate the influence of these diagnostic criteria on opioid addiction. Given the high comorbidity of opioid addiction and chronic pain with other psychological problems, research is also needed to explore possible underlying transdiagnostic mechanisms. The objectives of this Dissertation were informed by all these facts. The first general objective analyzed the experience of withdrawal symptoms, exploring variables related to their severity and different latent subgroups of patients with these symptoms, through three observational cross-sectional studies using comparative and latent class analyses. The second general objective examined diagnostic and transdiagnostic predictors of opioid addiction severity over a 12-month period by conducting two observational prospective studies using multinomial repeated measures mixed models. The results indicated that patients with moderate to severe withdrawal symptoms reported longer duration of opioid treatment and higher levels of pain intensity and interference, as well as higher rates of craving, anxiety and depressive symptoms, and psychotropic medication use. In addition, two latent subgroups of patients with withdrawal syndrome were found: those with (45.2%) and those without (54.8%) psychological distress. Patients with psychological distress showed higher rates of opioid misuse, high-dose opioid use, side effects, anxiolytics use, and tobacco use. Furthermore, three latent subgroups of patients were identified according to different types of withdrawal symptoms: patients with low probabilities of experiencing any symptoms (27.1%), patients with high probabilities of experiencing psychological symptoms (58.3%) and patients with high probabilities of experiencing physical and psychological symptoms (14.6%). As the diversity of withdrawal symptoms increased, pain intensity and interference were higher, as was the prevalence of anxiety and depression symptoms and opioid misuse. Overall, greater severity of withdrawal symptoms, also accounting for the psychological distress and the different types of symptoms, was associated with moderate-severe Prescription OUD (POUD). On the other hand, the rates of moderate-severe POUD doubled over the 12-month period, reaching 31%. Among the various diagnostic factors analyzed, withdrawal symptoms severity emerged as the strongest predictor, followed by craving intensity. In contrast, tolerance was the only predictor of mild POUD. Regarding the transdiagnostic factors, the inability to experience anticipatory pleasure, obsessive-compulsive behaviors, emotion dysregulation, and poor sleep quality predicted moderate-severe POUD, whereas cognitive control played a key role in predicting both mild and moderate-severe disorder. The findings of this Dissertation address gaps in the scientific literature and provide a more comprehensive understanding of the diagnostic and transdiagnostic factors that influence opioid addiction severity in the chronic pain population. This knowledge may aid in the development of more accurate assessments for early detection of addiction risk and more targeted treatments that improve efficacy and effectiveness outcomes in this population.