La trombolisis sistémica y su aplicación: el código ictus

Abstract

El ictus es un déficit neurológico brusco provocado por un trastorno de la circulación cerebral. Disponemos de una ventana terapéutica de hasta 6 horas tras el ictus para restaurar el flujo cerebral en la zona de penumbra que rodea al núcleo de la isquemia. Las dos principales herramientas terapéuticas son las Unidades de Ictus (UI) y la administración de la trombolisis endovenosa con alteplasa (TEV). El Código Ictus (CI), instaurado en el 2011, supuso que el ictus se convirtió en una urgencia de forma que, al padecerlo, se debía procurar el traslado del paciente a un Hospital en el que pudiera ser atendido por un neurólogo, que indicaría la trombolisis sistémica si procediera. La instauración del CI en la provincia de Alicante, ha supuesto un reto para los neurólogos del Hospital General de Alicante (HGUA), que coordinamos la realización de protocolos consensuados con los especialistas implicados en su atención. Consideramos que es importante compartir esta experiencia y derivar de la misma las propuestas de mejora a implementar. Decidimos describir las activaciones del CI en el HGUA y la experiencia de la administración de la TEV en este centro. Analizamos los factores que se asocian a un retraso en el inicio del tratamiento, al mal pronóstico, a la transformación hemorrágica sintomática así como el efecto que tiene el aprendizaje en la administración de la TEV. Incluimos en el estudio todos los pacientes tratados de forma consecutiva con TEV inicialmente en el HGUA desde la implantación del CI hasta 41 meses más tarde. Durante este periodo se ha activado el CI en 789 ocasiones, en el 53,2% de los casos es el Servicio de Emergencias Sanitarias (SES), el que lo activa con prenotificación al neurólogo de guardia del HGUA. El resto, proceden de urgencias del HGUA (24,3%), Urgencias de un Hospital Comarcal (17,9%) o de pacientes hospitalizados (4,6%). Los pacientes que traslada el CICU son los que, con mayor probabilidad reciben TEV (37,1%). En total, se trombolisó a 284 pacientes, 266 con TEV inicialmente, mientras que en el resto se optó por el tratamiento endovascular primario. Los pacientes remitidos por el SES son los que padecen ictus más graves (NIHSS inicial 16 puntos vs 9 en los otros dos grupos), de la circulación anterior (p< 0,001) y cardioembólicos (p=0,027). El menor tiempo hasta el inicio del tratamiento se produjo en los pacientes trasladados por el SES 140 [105-170] (p<0,001). El tiempo puerta-aguja fue menor en los pacientes que trasladó el SES (53 minutos [40-73]) que en los que acudieron por medios propios a urgencias del HGUA (76 minutos [58-111])(p<0,001). La mediana del tiempo hasta el inicio del tratamiento con TEV es 150 minutos [110-183]. El tiempo puerta-aguja es 55 [39-76]. El 54,1% de los pacientes fueron independientes a los 3 meses (Rankin < 3), lo cual es equiparable al resultado descrito en los ensayos internacionales. Los factores que se asocian a un retraso en el inicio del tratamiento son: ser trasladado desde un Hospital Comarcal [ORa 3,72 (IC 95% 1,38-10,06)(pa=0,009)], padecer un ictus vertebrobasilar frente a uno de la circulación anterior [PACI: OR 0,27 (IC 95% 0,08-0,88) p=0,030; TACI: ORa 0,17 (IC 95% 0,05-0,53) (pa= 0,002)] y ser tratado en el año 2012 [ORa 2,98 (IC 95% 1,02-8,72)(pa=0,046)]. Los factores que se asocian a mal pronóstico a los 3 meses (Rankin >2) son: la gravedad del ictus [ORa 8,35 (IC 95% 2,46-28,35)(pa= 0,001)], la presencia de datos de isquemia en la TC inicial [ORa 2,95 (IC 95% 1,13-7,75)(pa=0,027)], y una glucemia basal mayor de 125 mg/dl [ORa 2,94 (IC 95% 1,22-7,06)(pa=0,016)]. La transformación hemorrágica sintomática se asocia a: la gravedad del ictus [OR 54,27 (IC 95% 2,99-982,50)(p= 0,007)], la presencia de fibrilación auricular (FA) [ORa 22,93 (IC95% 2,22-236,51)(pa=0,009)], la cardiopatía isquémica crónica [ORa 32,44 (IC95% 2,21-475,56)(pa=0,011)] y la glucemia basal mayor de 125 mg/dl [ORa 87,60 (IC 95% 3,47-2212,14)(pa=0,007)]. Al analizar nuestra experiencia según el año de tratamiento observamos que progresivamente se diagnostican más casos de FA (p< 0,001) y que se consigue reducir significativamente el tiempo puerta-aguja en este periodo, de 70 a 39 minutos (p< 0,001). Cabe concluir que la implantación del CI en Alicante ha permitido que más pacientes se beneficien de la TEV y del ingreso en las UI. El traslado directo por el SES permite reducir los tiempos de actuación. El SES reconoce fundamentalmente los ictus más graves y de la circulación anterior por lo que parece necesario implementar escalas que mejoren el diagnóstico de ictus menos graves y que afecten al sistema vertebrobasilar. La experiencia ha permitido reducir de manera significativa el tiempo puerta-aguja y existen aún medidas que se pueden implementar para reducir este intervalo. Se deben aplicar estrictamente los criterios de selección para la trombolisis en aquellos pacientes que presenten factores predisponentes a un peor pronóstico (con ictus más graves, con datos de isquemia en la TC inicial o con glucemia basal elevada) y a transformación hemorrágica (ictus más severos, en pacientes con FA, cardiopatía isquémica crónica o con glucemia basal elevada) dado que requieren de una especial vigilancia frente a previsible presentación de complicaciones.