Eficacia de la triple terapia en el síndrome coronario agudo. ¿Cuándo está indicada y durante cuánto tiempo?

Abstract

Introducción. El tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes que requieren anticoagulación crónica consiste en la triple terapia (TOAT) formada por un anticoagulante y doble antiagregación. Sin embargo, provoca un aumento del riesgo hemorrágico, suponiendo un desafío clínico-asistencial para intentar maximizar la prevención isquémica y minimizar el riesgo hemorrágico, considerando como alternativa la terapia dual (DAT) en pacientes de muy alto riesgo de sangrado. El objetivo principal es evaluar la eficacia y seguridad de la TOAT en la prevención secundaria del SCA. Material y métodos. Se trata de una revisión sistemática que cuenta con una extensa búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Scielo y Google Académico empleando los descriptores más abajo referidos, consultando las publicaciones de los últimos 15 años, y aplicando los filtros de “humans” y de lenguaje “English”, “Spanish” resultando en un total de 18 artículos científicos incluidos. Resultados. Los ensayos clínicos considerados no objetivan diferencias significativas en la incidencia de eventos isquémicos en TOAT versus DAT. Por el contrario, algunos estudios observacionales describen un menor riesgo isquémico en TOAT. En términos de seguridad, se ha descrito una mayor incidencia hemorrágica estadísticamente significativa en los tratados con TOAT en comparación con DAT, tanto en estudios de intervención como observacionales. Además, los anticoagulantes de acción directa (ACOD) son más eficaces y seguros en el contexto de la TOAT que los anticoagulantes clásicos. Discusión. La evidencia científica de mayor grado de impacto obtenida a partir de ensayos clínicos describe un mayor riesgo de sangrados en los tratados con TOAT, sin tener el poder estadístico necesario para evaluar las diferencias en el riesgo isquémico. En adición, se recomienda el empleo de ACOD como anticoagulación, y clopidogrel como antiagregante en la TOAT. Por otra parte, no se ha encontrado evidencia significativa acerca de la duración óptima de tratamiento ni estudios que contemplen los sesgos de género. Conclusiones. La TOAT se posiciona como una opción terapéutica eficaz en el tratamiento del SCA, considerando el mayor riesgo hemorrágico proporcional al tiempo de tratamiento. Se debe considerar la necesidad de minimizar la duración de la TOAT al período agudo (7-30 días), individualizando la decisión en función del contexto clínico del paciente.

Introduction. The treatment of acute coronary syndrome (ACS) in patients who require chronic anticoagulation is triple therapy (TOAT) composed by an anticoagulant and double antiplatelet therapy. Nevertheless, it causes an increase in bleeding risk, which represents a clinical-care challenge to try to maximize ischemic prevention and minimize bleeding risk, considering dual therapy (DAT) as an alternative in patients at very high risk of bleeding. The main objective is to evaluate the efficacy and safety of TOAT in the secondary prevention of ACS. Material and methods. This is a systematic review that has an extensive bibliographic research in PubMed, Scielo and Google Scholar databases using the descriptors referred below, consulting publications from the last 15 years, and applying the filters “humans”and “English”, “Spanish” for language, resulting in a total of 20 scientific articles which we included. Results. The clinical trials considered do not show significant differences in the incidence of ischemic events in TOAT versus DAT. Despite, some observational studies describe a lower ischemic risk in TOAT. In terms of safety, it has been described a statistically significant higher incidence of bleeding in those treated with TOAT compared to DAT, both in intervention and observational studies. Furthermore, direct acting anticoagulants (DOACs) are more effective and safer in the context of TOAT than classic anticoagulants. Discussion. The highest-impact scientific evidence obtained from clinical trials describes a higher risk of bleeding in those treated with TOAT, without having the necessary statistical power to evaluate differences in ischemic risk. In addition, it is recommended the use of DOACs as anticoagulation, and clopidogrel as an antiplatelet agent in TOAT. On the other hand, we have not found significant evidence regarding the optimal duration of treatment, neither studies that consider gender biases. Conclusions. TOAT is an effective therapeutic option in the treatment of ACS, considering the greater bleeding risk proportional to the treatment time. We should considerate the need to minimize the duration of TOAT to the acute period (7-30 days), individualizing the treatment decision based on the clinical context of each patient.