Gota: Alcance e impacto de la enfermedad cardiovascular

Abstract

La gota es la forma más frecuente de artritis en todo el mundo y es un factor de riesgo cardiovascular independiente, probablemente debido a la inflamación ¿tanto clínica como subclínica¿ que producen los depósitos de cristales de urato monosódico, aunque el nexo patogénico es aún desconocido. El objetivo de esta tesis es profundizar en la relación entre la gota y la enfermedad cardiovascular, en términos de alcance e impacto. En cuanto al alcance, se ha pretendido estimar la prevalencia de gota en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, hasta el momento desconocida. Además, se ha querido analizar la tasa de registro y el manejo de la gota en estos pacientes, así como la existencia de algunas variables capaces de predecirla. En cuanto al impacto, se ha tratado de evaluar la asociación entre la gota y las placas de ateroma carotídeas, nunca explorada mediante la carga ecográfica de cristales (depósitos e inflamación).

MÉTODOS: En primer lugar, se llevó a cabo un estudio descriptivo y transversal en pacientes ingresados por un evento cardiovascular, seleccionados por muestreo sistemático no consecutivo de los servicios de Cardiología, Neurología y Cirugía Vascular del Hospital General Universitario de Alicante. Para determinar el diagnóstico de gota, entre otros datos, se revisaron las historias clínicas y se realizó una entrevista presencial siguiendo los criterios de clasificación de gota ACR/EULAR 2015. Su prevalencia real se estimó mediante un intervalo de confianza del 95%. Para descubrir en qué grado se registra la gota, se auditaron las historias clínicas y los informes de alta de estos servicios en los dos años previos. Para predecir la presencia de gota, se construyó un modelo de regresión logística multivariante. Por otro lado, se realizó un estudio analítico y transversal en pacientes consecutivos con diagnóstico de gota reciente y probado por cristales, sin tratamiento hipouricemiante, atendidos en el servicio de Reumatología del mismo hospital. Se les realizó una evaluación ecográfica musculoesquelética y carotídea durante un periodo intercrítico (media de 29 días tras el diagnóstico). Se evaluaron seis articulaciones y cuatro tendones para la presencia de signos ecográficos de depósito de cristales de urato monosódico (signo de doble contorno, agregados y tofos) y de inflamación local (señal power Doppler, graduada de 0 a 3); se evaluaron las carótidas para un grosor íntima-media aumentado y para placas de ateroma (según consenso de Mannheim). Se calculó la correlación entre la extensión de depósitos y el grado de señal power Doppler, y su asociación con la aterosclerosis carotídea.

RESULTADOS: En el primer estudio se reclutaron 266 participantes, principalmente hombres caucásicos de 68 años de edad media. Se identificó la presencia de gota en 40 participantes; la prevalencia de gota fue del 15 % (intervalo de confianza del 95 % 10,9-19,2 %). En el 35 % de los casos, el diagnóstico era desconocido y se descubrió por la entrevista. En los informes de alta de hospitalización por eventos cardiovasculares en los servicios de interés durante los dos años previos, la gota se codificó como diagnóstico secundario en 1,4-2,6 % de los casos, lo que también indica su infrarregistro. La enfermedad era de larga evolución, aunque con un bajo número de ataques, de articulaciones afectadas y de tofos subcutáneos. En el momento del ingreso, solo la mitad de los pacientes recibían terapia reductora de uricemia, estando el 38,5 % en objetivo de uricemia (<6 mg/dl). El uso profiláctico de colchicina fue escaso. El único predictor independiente de gota fue la existencia previa de hiperuricemia (odds ratio 2,9; intervalo de confianza del 95 % 1,2-7,1). Si la hiperuricemia no se incluía en el modelo, el único predictor independiente fue la enfermedad renal crónica (odds ratio 3,0; intervalo de confianza del 95 % 1,4-6,6). Para el segundo estudio se reclutaron 103 participantes, principalmente hombres caucásicos de 62 años de edad media. Todos ellos mostraban signos ecográficos de depósito de cristales de urato monosódico en las localizaciones examinadas (suma media 9,9; rango 2-21), siendo el tofo el signo más frecuente. El 67,0 % de los pacientes presentaba señal power Doppler positiva (grado 2-3 en el 30,1 %); ésta se correlacionó significativamente con los depósitos (r=+0.37, p<0.001). En las ecografías carotídeas, el 59,2 % de los participantes mostró placas de ateroma y el 33,0 % un grosor íntima-media aumentado. Los tofos (odds ratio 1,24; intervalo de confianza del 95 % 1,03-1,50) y la señal power Doppler positiva (odds ratio 1,67; intervalo de confianza del 95 % 1,09-2,56) se asociaron significativamente con las placas de ateroma, mientras que el grosor íntima-media aumentado no mostró asociación.

CONCLUSIONES: La gota, una de las pocas enfermedades reumáticas crónicas que tiene tratamiento curativo, es altamente prevalente entre los pacientes ingresados por evento cardiovascular (seis veces mayor que en la población adulta española), con una importante falta de registro y con un manejo subóptimo, a pesar de tratarse de un factor de riesgo cardiovascular independiente bien establecido. Los signos ecográficos de depósito de cristales de urato monosódico (especialmente los tofos), observados de forma consistente en todos los pacientes con gota durante el periodo intercrítico, y la inflamación subclínica, se relacionaron con la aterosclerosis carotídea, reforzando pues el impacto directo de la gota sobre la misma.