Efecto de la nutrición parenteral periférica en pacientes operados de cáncer colorrectal en régimen de rehabilitación multimodal

Abstract

La implementación de protocolos de Rehabilitación Multimodal han permitido mejorar los resultados postoperatorios en pacientes intervenidos de cáncer colorrectal (CCR). Una de las principales medidas de estos programas consiste en reintroducir de forma precoz la tolerancia a la vía oral. Sin embargo, ésta se puede ver mermada en algunas situaciones, ocasionando un déficit calórico que condiciona un aumento de las complicaciones derivadas de la cirugía. El papel que puede ejercer la NPP como complemento a la vía oral en pacientes intervenidos de CCR todavía no se ha establecido. Objetivos: El objetivo principal de nuestro estudio fue evaluar el efecto de la Nutrición Parenteral Periférica (NPP) en las complicaciones postoperatorias de pacientes intervenidos de cáncer colorrectal en un régimen de Rehabilitación Multimodal.

Métodos: Se realizó un ensayo clínico controlado, aleatorizado y de superioridad que comparó la influencia de la NPP con PeriOlimel N4-E frente a la fluidoterapia (FT) convencional en los resultados postoperatorios de pacientes intervenidos de cirugía colorrectal electiva en el Hospital General Universitario de Elche entre octubre de 2016 y septiembre de 2019 (ClinicalTrials.gov: NCT03606863). Se analizó la relación de la NPP con las complicaciones postoperatorias, la duración de la estancia hospitalaria, los parámetros analíticos sanguíneos y el cumplimiento del protocolo de Rehabilitación Multimodal. Además, se obtuvo el índice musculo-esquelético de los pacientes mediante el análisis de la tomografía computarizada (TC) preoperatoria permitiendo clasificar a los pacientes en Composición Corporal de Alto o Bajo Riesgo. Se evaluó el efecto de la NPP en función de la Composición Corporal del paciente y la relación entre la Composición Corporal y las complicaciones postoperatorias, la duración de la estancia hospitalaria y los parámetros de laboratorio.

Resultados: Se aleatorizaron de forma consecutiva un total de 170 pacientes, no existiendo diferencias al inicio del estudio en las características basales entre el grupo NPP y el grupo FT. Se analizaron 158 pacientes, 12 pacientes fueron excluidos según criterios preestablecidos, de los que 83 recibieron NPP. La tasa global de complicaciones fue del 38,6% y de complicaciones mayores (Clavien-Dindo III-V) del 15,2%. En el análisis multivariante, los pacientes que recibieron NPP presentaron un 80% menos de riesgo de presentar una complicación postoperatoria con un OR de 0,2 (p = 0,003). Se realizó una regresión ordinal estableciendo en niveles el riesgo de morbilidad postoperatoria (sin complicaciones, complicaciones menores o complicaciones mayores). La NPP mostró un efecto protector, siendo un 73% menos probable de desarrollar complicaciones o de pasar de una complicación menor a una mayor. Los pacientes sin tolerancia al primer día postoperatorio mostraron un 73% más de riesgo de complicaciones postoperatorias. Si no se logró la movilización durante el primer día tras la cirugía, el riesgo de complicaciones postoperatorias aumentó en un 50%. En estos casos, la NPP mostró un efecto protector previniendo el 28% de las complicaciones postoperatorias. El análisis de la TC preoperatoria, realizada un mes antes de la cirugía, permitió clasificar a 88 pacientes (56,4%) como Composición Corporal de Alto Riesgo. En el análisis multivariante, la Composición Corporal de Alto Riesgo presentó una OR de 2 (p = 0,044) para presentar algún tipo de complicación y de 1,9 (p = 0,066) para presentar complicaciones mayores. Además, se asoció con un aumento de la estancia hospitalaria de 3,6 días (p = 0,039). La NPP fue más eficaz a la hora de reducir complicaciones postoperatorias en los pacientes con una Composición Corporal de Alto Riesgo que en los de Bajo Riesgo (-15,4% vs -1,7%). A diferencia de los pacientes con una Composición Corporal de Bajo Riesgo, los pacientes de Alto Riesgo presentaron diferencias entre el grupo NPP y el grupo FT en los valores medios de prealbúmina y transferrina de los dos primeros días postoperatorios: Prealbúmina 16,65 vs 14,44 (p= 0,027) y 14,49 vs 12,87 (p=0.072) y Transferrina 217,42 vs 188,75 (p= 0,069) y 203,66 vs 174,41 (p= 0,044).

Conclusiones: La NPP perioperatoria disminuye el riesgo de complicaciones postoperatorias en pacientes intervenidos de cirugía colorrectal en un régimen de Rehabilitación Multimodal. El análisis de la composición corporal de los pacientes mediante la determinación del SMI es una herramienta útil para identificar a pacientes con mayor riesgo decomplicaciones postoperatorias y una mayor estancia hospitalaria. En estos pacientes, la NPP es más eficaz en la reducción de las complicaciones postoperatorias y permite atenuar la disminución de los niveles de proteínas de vida media corta, como la prealbúmina y la transferrina, de los primeros días postoperatorios.

The implementation of multimodal rehabilitation protocols has improved postoperative outcomes in patients undergoing surgery for colorectal cancer (CRC). One of the main measures of these programmes is the early reintroduction of oral tolerance. However, this can be reduced in some situations, causing a caloric deficit that conditions an increase in complications arising from surgery. The role that NPP can play as an adjunct to the oral route in patients undergoing CRC has not yet been established. Objectives: The aim of this study was to evaluate the effect of Peripheral Parenteral Nutrition (PPN) on postoperative complications of patients undergoing colorectal cancer (CRC) within an enhanced recovery after surgery (ERAS) program. Methods: A randomized, superiority-controlled clinical trial was performed comparing the influence of PPN with PeriOlimel N4-E versus conventional fluid therapy on postoperative results of patients undergoing elective colorectal surgery at the General University Hospital of Elche between October 2016 and September 2019 (ClinicalTrials.gov: NCT03606863). An analysis of the relationship of NPP with postoperative complications, the length of hospital stay, laboratory parameters and compliance with the Multimodal Rehabilitation protocol was performed. In addition, the musculo-skeletal index of the patients was obtained by means of the analysis of preoperative computed tomography (CT) allowing patients to be classified in High or Low Risk Body Composition. The effect of NPP was evaluated based on the body composition of the patient and the relationship between body composition and postoperative complications, length of stay and laboratory parameters. Results: A total of 170 patients were randomized consecutively, with no differences at the beginning of the study in baseline characteristics between the NPP group and the FT group. 158 patients were analyzed, 12 patients were excluded according to pre-established criteria, of whom 83 received NPP. The overall complication rate was 38.6% and major complications (Clavien-Dindo III-V) 15.2%. In the multivariate analysis, patients who received NPP had an 80% lower risk of presenting a postoperative complication with an OR of 0.2 (p = 0,003). An ordinal regression was performed, establishing at levels the risk of postoperative morbidity (without complications, minor complications or major complications). NPP showed a protective effect, being 73% less likely to develop complications or to go from a minor complication to a major one. Patients without tolerance on the first postoperative day showed a 73% higher risk of postoperative complications. If mobilization was not achieved during the first day after surgery, the risk of postoperative complications increased by 50%. In these cases, the NPP showed a protective effect preventing 28% of postoperative complications. The analysis of the preoperative CT, performed one month before the surgery, allowed classifying 88 patients (56.4%) as High Risk Body Composition. In the multivariate analysis, High Risk Body Composition presented an OR of 2 (p = 0.044) to present some type of complication and 1.9 (p = 0.066) to present major complications. In addition, it was associated with an increase in hospital stay of 3.6 days (p = 0,039). NPP was more effective in reducing postoperative complications in patients with High Risk than in Low Risk Body Composition (-15.4% vs -1.7%). Unlike patients with a Low Risk Body Composition, High Risk patients presented differences between the NPP group and the FT group in the mean values of prealbumin and transferrin for the first two postoperative days: Prealbumin 16.65 vs 14.44 (p= 0.027) and 14.49 vs 12.87 (p=0.072) and Transferrin 217.42 vs 188.75 (p= 0.069) and 203.66 vs 174.41 (p= 0.044). Conclusions: Perioperative NPP decreases the risk of postoperative complications in patients undergoing colorectal surgery within an ERAS program. The analysis of the body composition of patients through the determination of IMS is a useful tool to identify patients with high surgical risk, that is, with a higher incidence of postoperative complications and a greater hospital stay. In these patients, NPP is more effective in reducing postoperative complications and can attenuate the decrease in short-lived protein levels, such as prealbumin and transferrin, of the first postoperative days.