Métodos alternativos para el diagnóstico de la enfermedad de ojo seco: termografía corneal y determinación del flujo de secreción lagrimal refleja mediante estimulación corneal con CO2

Abstract

La córnea es uno de los tejidos más profusamente inervados del cuerpo humano. Sus terminaciones sensitivas responden a estímulos químicos, mecánicos y térmicos de la superficie ocular, y su activación pone en marcha un complejo mecanismo regulador que genera respuestas compensadoras para el mantenimiento de la homeostasis de la superficie ocular. La lesión de estos receptores, unido a la insuficiencia de los mecanismos compensadores y el mantenimiento en el tiempo de esta condición, conducen a la aparición de la enfermedad de ojo seco. El objetivo de esta tesis doctoral ha sido evaluar en seres humanos la contribución de los termorreceptores de frío y los nociceptores polimodales de la superficie ocular a la patogenia de la enfermedad de ojo seco, valiéndonos del uso de técnicas indirectas, como la termografía corneal, que permite obtener una estimación indirecta del grado de actividad de los termorreceptores de frio, y la estimulación química de los nociceptores polimodales mediante la aplicación de CO2 sobre la superficie corneal. Se diseñó un estudio prospectivo, transversal y controlado, integrado por sujetos diagnosticados de síndrome de Sjögren (SS) y controles. En todos ellos, se analizó el test de Schirmer en condiciones basales y la secreción lagrimal refleja mediante la estimulación de la superficie corneal con CO2. Además, se determinó la altura del menisco lagrimal mediante tomografía de coherencia óptica, el tiempo de ruptura de la película lagrimal, el grado de lesión de la superficie corneoconjuntival según la escala Oxford y un cuestionario de sintomatología de McMonnies. Los pacientes con SS presentaban, por definición, una afectación de todos los parámetros clínicos con los que evaluamos rutinariamente la enfermedad de ojo seco. Por otra parte, estudiamos de una forma dinámica la temperatura de la superficie corneal (TSC) mediante una secuencia de grabación de imágenes con una cámara termográfica de infrarrojos, analizando los valores de temperatura máxima de TSC, la temperatura mínima, la temperatura media, el tiempo medio de cierre palpebral y la pendiente de caída de la TSC durante el intervalo entre dos parpadeos consecutivos. El grupo SS mostró valores de temperatura significativamente superiores a los controles inmediatamente tras el parpadeo y a los 2 segundos tras la apertura palpebral, siendo ligeramente superiores al final del intervalo inter-parpadeos. Ello puede ser atribuible tanto a la presencia de inflamación en el segmento anterior del ojo como al incremento en la frecuencia de parpadeo en el SS, dos factores que favorecen el calentamiento de la superficie del tejido avascular corneal en estos pacientes. Por otra parte, la pendiente de caída de la TSC durante el periodo inter-parpadeos mostró un perfil bifásico tanto en los pacientes SS como en los controles: un descenso rápido durante aproximadamente los primeros 2 segundos tras la apertura palpebral, en los que probablemente intervengan los mecanismos físicos pasivos de pérdida de calor (convección, evaporación y radiación), seguido de una caída más lenta, en la que probablemente actúen los mecanismos termorreguladores de la superficie corneal. Ambas pendientes de caída fueron ligeramente superiores en el grupo SS que en los controles. La mayor fluctuación de TSC en el SS es explicada por la baja estabilidad de la película lagrimal precorneal, que condiciona una mayor evaporación y, por tanto, un mayor enfriamiento de la superficie corneal, así como a un mayor gradiente de temperatura entre el medio ambiente y la córnea, y entre el limbo y el centro de la córnea, además del efecto de la mayor frecuencia de parpadeo registrada en estos pacientes. La coexistencia de temperaturas corneales altas y de una mayor sensación de disconfort en los pacientes SS sugiere que dicha sensación se deba a una actividad aumentada y anómala de los termorreceptores de frío en estos pacientes, similar a la observada en animales con ojo seco experimental crónico. Por otra parte, se observó que el envejecimiento va acompañado de un descenso paulatino de la temperatura de la superficie ocular a razón de -0,025ºC/año, que podría atribuirse a la progresiva disminución del metabolismo basal que acontece con la edad. La estimulación de la superficie ocular mediante un dispositivo adecuado evoca volúmenes máximos de secreción lagrimal refleja en sujetos normales, secundaria a una estimulación de la mayoría de los nociceptores polimodales corneales. Este dispositivo estimulador con CO2 permite disponer de un procedimiento sencillo, objetivo, reproducible y de bajo riesgo, para estimular controladamente estos terminales sensoriales y evaluar así la secreción lagrimal refleja. En pacientes con ojo seco, el flujo de secreción lagrimal refleja resultante de la estimulación corneal con CO2, aparece significativamente reducido en comparación con el de la población control, como cabe esperar del daño en la glándula lacrimal provocado por el SS. El porcentaje de aumento reflejo de lagrimación sobre el valor basal es significativamente más bajo que en los controles, pero la persistencia de un aumento reflejo sugiere que están preservadas las vías nerviosas responsables de dicho proceso y, en especial, que está preservada la capacidad de respuesta de las fibras nerviosas nociceptoras de la córnea de estos pacientes, posiblemente sensibilizada por la inflamación, lo que explica también las sensaciones aumentadas de molestia ocular presentes en los pacientes de ojo seco. Esta determinación de la lagrimación refleja podría servir para un diagnóstico más preciso tanto de los pacientes con SS como incluso de los casos dudosos de enfermedad subclínica, y abre la posibilidad de una mejor planificación del tratamiento sistémico a instaurar, al permitir la identificación objetiva de los pacientes susceptibles de beneficiarse del tratamiento con secretagogos de las glándulas lagrimales.