Valvulopatía reumática y anticoagulantes de acción directa. Evidencias de eficacia y seguridad en la prevención tromboembólica en pacientes con fibrilación auricular.

Abstract

Resumen: la valvulopatía reumática es una enfermedad que afecta a 33 millones de personas, principalmente distribuidas en países de baja y media renta. Los diferentes mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad -especialmente en la estenosis mitral reumática- determinan una estrecha relación con la aparición de fibrilación auricular (FA) como complicación, presente hasta en el 22 % de los casos. En los pacientes con FA y valvulopatía reumática el riesgo de ictus se eleva 20 veces con respecto a la población general, siendo de obligado cumplimiento la anticoagulación para la prevención tromboembólica. Este riesgo tan elevado de ictus ha sido la razón de la exclusión sistemática de la estenosis mitral moderada o severa, de origen reumático y de la prótesis valvular mecánica en los diferentes principales ensayos que demostraron la no inferioridad en la eficacia para la prevención de ictus de los anticoagulantes de acción directa (ACOD) frente a los antagonistas de vitamina K, y su menor riesgo de sangrados mayores. Hasta la fecha, la evidencia del uso de ACOD en estas entidades ha sido escasa, y la indicación de AVK como tratamiento estándar ha estado basada en la opinión de expertos. El ensayo clínico INVICTUS se ha erigido como el estudio de mayor potencia sobre el uso de ACOD en pacientes con valvulopatía reumática y FA. La demostración de la superioridad de AVK en reducción de riesgo de ictus y de mortalidad -e igual riesgo para sangrados mayores- refrenda la no indicación de ACOD en valvulopatía reumática y FA, elevándose así el nivel de evidencia a “B”, y el uso de AVK como tratamiento estándar.

Abstract: rheumatic valve disease affects 33 million people, mainly distributed in low- and middle-income countries. The different pathophysiological mechanisms of the disease - especially in rheumatic mitral stenosis - determine a close relationship with the occurrence of atrial fibrillation (AF) as a complication, present in up to 22% of cases. In patients with AF and rheumatic heart valve disease, the risk of stroke increases 20 times compared to the general population, making anticoagulation for thromboembolic prevention mandatory. This high risk of stroke has been the reason for the systematic exclusion of moderate or severe mitral stenosis, rheumatic origin and mechanical heart valve in the various pivotal trials that demonstrated non-inferiority in stroke prevention efficacy of direct oral anticoagulants (DOACs) versus vitamin K antagonists, and their lower risk of major bleeding. To date, the evidence for the use of DOACs in these entities has been sparse, and the indication for VKA as standard treatment has been based on expert opinion. The INVICTUS clinical trial has emerged as the most powerful study on the use of DOACs in patients with rheumatic heart valve disease and AF. The demonstration of the superiority of VKA in reducing the risk of stroke and mortality – and an equal risk for major bleeding - endorses the non indication of DOACs in rheumatic valve disease and AF, thus raising the level of evidence to "B", and the use of VKA as standard treatment