Fractura del fémur proximal. Resultados tras aplicación de un protocolo multidisciplinar

Abstract

La fractura de cadera es la fractura del cuerpo humano con mayor impacto social y económico a nivel mundial, por su elevada frecuencia en pacientes ancianos, pluripatológicos y polimedicados. En España se producen unos 45.000 casos anuales y se ha estimado que en 2050 ocurrirán unos 6,26 millones de casos en el mundo, habiendo multiplicado por 4 la cifra desde los 1,66 millones de casos que hubo en el año 1990, debido a una población cada vez más envejecida. Ocasiona hasta un 30% de mortalidad en el primer año y un 7% de mortalidad durante el ingreso hospitalario y también destaca por ser una causa importante de incapacidad: el 40-50% de los pacientes que la sufren no llegan a recuperar su capacidad funcional previa. El gasto que ocasiona esta patología está condicionado por la elevada estancia hospitalaria que ocasiona. En nuestro país esta estancia es de 11,8 días, con un coste diario de hospitalización de 431,89 € lo que supone que el coste total medio del ingreso por fractura de cadera es de 5096,3 €. Los costes de hospitalización se han visto incrementados en los últimos años con un ascenso del 131,17% entre 1997 y 2008. Para mejorar todos estos parámetros se han implementado a lo largo de la historia equipos multidisciplinares formados por distintas especialidades médicas contribuyendo cada especialidad al manejo de este tipo de paciente tan complejo. Son muchos los factores clínicos que se han estudiado en relación con estos parámetros de coste, estancia y mortalidad, si bien existe mucha discrepancia en la bibliografía. Además, quedan por analizar aspectos importantes como los psicosociales o la situación funcional del enfermo, y en qué medida estos factores influyen sobre la mortalidad y la estancia hospitalaria prolongada. A lo largo de esta tesis doctoral se analiza en términos de mortalidad intrahospitalaria y estancia hospitalaria la implementación de un protocolo de asistencia compartida multidisciplinar en 681 pacientes con edad igual o mayor a 65 años intervenidos de fractura del fémur proximal. Como resultado principal, se redujo la mortalidad intrahospitalaria un 4,2% con la aplicación del protocolo (p=,015) y disminuyeron las estancias prolongadas más de 10 días un 7,8% (p=,012). La estancia hospitalaria se redujo significativamente en 0,7 días de media. También se investigaron los factores de riesgo que influyeron en la mortalidad intrahospitalaria y/o el incremento de la estancia hospitalaria en este tipo de pacientes teniendo en cuenta posibles asociaciones con factores psicosociales, evidenciándose que la presencia de complicaciones médicas, el nivel de hemoglobina al ingreso, la hipertensión arterial, la obesidad y la enfermedad de Parkinson eran mayores en pacientes que sufrieron mortalidad intrahospitalaria y/o un ingreso prolongado por encima de 10 días. Ningún factor psicosocial estudiado se asoció con estas complicaciones. Por último, se creó un modelo predictivo de mortalidad intrahospitalaria en base a una puntuación obtenida con las patologías de base de estos pacientes. El modelo de ajuste del riesgo tuvo una precisión aceptable para predecir la mortalidad intrahospitalaria (estadístico-c = 0,77).

Hip fracture causes the greatest social and economic impact worldwide among human fractures due to its high frequency in elderly, multi-pathological and polymedicated patients. In Spain there are about 45,000 cases per year and it has been estimated that in 2050 there will be 6.26 million cases in the world, having multiplied by 4 from the 1.66 million cases in 1990, due to an increasingly aging population. It causes up to 30% mortality in the first year and 7% mortality during hospitalization and is also a major cause of disability: 40-50% of patients who suffer it will not recover their previous functional capacity. The expense caused by this pathology is conditioned by the high hospital stay. In our country it is 11.8 days, with a daily hospitalization cost of 431.89 €, which means the average total cost of admission for hip fracture is 5096.3 €. Hospitalization costs have increased in recent years with an increase of 131.17% between 1997 and 2008. In order to improve all these parameters, multidisciplinary teams made up of different medical specialties have been implemented throughout history, with each specialty contributing to the management of this complex type of patient. Many clinical factors have been studied in relation to these parameters of cost, length of stay and mortality, although there is much discrepancy in the literature. In addition, important aspects such as psychosocial factors or the functional situation of the patient remain to be analyzed, and how these factors influence on mortality and prolonged hospital stay. This doctoral thesis analyzes in terms of in-hospital mortality and hospital stay the implementation of a multidisciplinary shared care protocol in 681 patients over 65 years of age who underwent surgery for proximal femur fractures. As the main result, in-hospital mortality was reduced by 4.2% with the implementation of the protocol (p=.015) and prolonged stays of more than 10 days were reduced by 7.8% (p=.012). Hospital stay was significantly reduced by 0.7 days average. We have also investigated the risk factors that influenced on in-hospital mortality and/or increased hospital stay in this type of patient, taking into account possible associations with psychosocial factors, showing that the presence of medical complications, hemoglobin level on admission, arterial hypertension, obesity and Parkinson's disease were greater in patients who suffered in-hospital mortality and/or a prolonged stay of more than 10 days.None of the psychosocial factors studied were associated with these complications. Finally, a predictive model of in-hospital mortality was created based on a score obtained with the baseline pathologies of these patients. The risk adjustment model had acceptable accuracy in predicting in-hospital mortality (c-statistic = 0.77).