Hemorragia Intracerebral en los Pacientes Crónicos Complejos: epidemiología, factores pronósticos, y evitabilidad

Abstract

La hemorragia intracerebral (ICH) muestra un incremento significativo de su incidencia en sujetos de edad, asociada a comorbilidades, polifarmacia, deterioro cognitivo y envejecimiento con particularidades según el tipo de población estudiado y asociada a un pronóstico de alta mortalidad y discapacidad. El “Paciente Crónico Complejo” (PCC), un subgrupo poblacional emergente, se define por la presencia de esas condiciones asociadas a un mayor riesgo de sufrir una ICH. Disponer de una escala que pudiera facilitar información pronóstica sobre supervivencia a medio y largo plazo tras una ICH, podría facilitar la toma de decisiones relacionadas con la intensidad del tratamiento, y organización de las necesidades, con mayor conocimiento tanto por los profesionales de la salud como por el entorno del paciente. No obstante, la mayoría de escalas para valorar el pronóstico tras sufrir una ICH, son de origen hospitalario con criterios no accesibles desde Atención primaria. Objetivo principal: elaborar una escala pronóstico del riesgo de mortalidad a cinco años después de sufrir una ICH en población general y validarla en la cohorte de pacientes registrados en su historia clínica como PCC en el ámbito de la Atención Primaria. Objetivos secundarios: 1/ Conocer la epidemiología de ICH. 2/ Cuantificar la Mortalidad Innecesariamente Prematura y Sanitariamente Evitable (MIPSE) y conocer las características de la evitabilidad de la ICH. 3/ Identificar factores pronósticos de mortalidad tras sufrir una ICH. 4/ Estratificar el riesgo de mortalidad tras el alta hospitalaria por un episodio ICH en Atención primaria. Hipótesis nula: no hay diferencias en el riesgo de mortalidad después de un episodio ICH entre la población PCC y población general.

Material y Métodos. Estudio observacional, multicéntrico, retrospectivo y de base comunitaria, en población general y en una cohorte de población PCC. Información recopilada de la historia clínica electrónica compartida de Cataluña (HC3). Variable principal: muerte por cualquier causa tras un episodio de ICH. Todos los sujetos fueron seguidos desde el alta hospitalaria hasta la muerte o final del estudio. Las variables pronóstico: sociodemográficas; clínicas; valor en índice Charlson y en escalas de Barthel, Rankin, HAS-BLED, Pfeiffer, escala de Gijón score; antecedente de caídas; y número y tipo de fármacos, y estado vital.

Inicialmente se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes que sufrieron una ICH entre 2006-2016, para identificar las variables asociadas al pronóstico de mortalidad tras una ICH mediante un modelo de Cox multivariante. A partir de las variables significativas, se construyó un modelo predictivo (ICH-AP) que estratificó los pacientes por su riesgo de mortalidad a cinco años (grupos de riesgo bajo, medio y alto). Curvas de mortalidad Kaplan-Meier en cada uno de los grupos de riesgo. Curvas ROC y AUC para evaluar la capacidad de estratificación y predicción del pronóstico. Mediante regresión logística regularizada con validación cruzada diez veces descartándose el veinte por ciento de los datos para evaluar la validez interna.

La validación externa se realizó sobre la población PCC del territorio. Con el modelo ICH-AP, se estratificó en grupos de riesgo para realizar el análisis de supervivencia de cada grupo según el método de Kaplan-Meier y su comparación mediante la prueba Log-Rank. Empleamos curvas ROC para valorar la concordancia de nuestro índice con su aplicación sobre la muestra de validación.

RESULTADOS PRINCIPALES EN POBLACIÓN GENERAL:

Conocer la epidemiología de la (ICH): Se incluyeron 262 casos (58% hombres) con una edad media 73,3±12,4 años. Tiempo medio de seguimiento 1,42 años. Tasa de densidad de incidencia fue de 0,22/1000 personas/año (IC95% 0.20-0.25).43,7% de episodios ocurren >80 años. Incremento exponencial ≥ 55 años en hombres y ≥75 en mujeres. La probabilidad de supervivencia y la autonomía funcional son significativamente inferiores en las mujeres. Se identificaron como factores pronósticos independientes: la edad (OR 1,18 IC95% 1,07-1,29 p <0,001), el tratamiento anticoagulante (OR 4,65 IC95% 1,10-19,6 p 0,036), la polimedicación (OR 1,08 IC95% 1,03-1,13 p 0,001) y el tratamiento con antidepresivos ISRS (OR 9,71 IC95% 1,23-76,68 p 0,031).

Cuantificar la Mortalidad Innecesariamente Prematura y Sanitariamente Evitable (MIPSE) y conocer la magnitud y características de la evitabilidad de la ICH. Se utilizó la clasificación MIPSE (Mortalidad Innecesariamente Prematura y Sanitariamente Evitable) que incluye: los traumatismos asociados al episodio de hemorragia en todas las edades, el consumo de alcohol en todas las edades, la hipertensión sistólica (0-74 años) ≥160 mmHg, y la diabetes mellitus (0-49 años). Definición: “incidencia evitable” como aquellos casos de ICH asociada a causas externas que disponen de tratamiento o medidas de prevención y que podrían haberse evitado si el sistema hubiera actuado correctamente en todos sus pasos. Según la clasificación MIPSE, un 40,1% de los casos se asocian a factores evitables, la hipertensión arterial y el traumatismo asociado están presentes en el 89,7% de pacientes que sufren una ICH asociada a factores prevenibles o tratables. La incidencia de ICH evitables significaría el 66,6% de todos los casos <75 años y el 22,7% ≥75 años. Porcentaje total de incidencia evitable 36,6%. Según MIPSE, la evitabilidad de la ICH sería relativamente baja en el periodo de su mayor incidencia ya que parecen estar condicionadas por la interacción de comorbilidades y la decisión de introducir tratamientos, la edad y el sexo.

Identificar los factores pronósticos de mortalidad tras sufrir una ICH: La mortalidad global fue 62,2%. Edad media 75,13±12,62 años. La mortalidad general 43,8/100 personas al año; 55,16/100 mujeres y 37,82 / 100 hombres. La tasa de mortalidad más alta fue en pacientes tratados por deterioro cognitivo (85,7%) y/o un mal estado funcional Barthel <60 (84%). Los factores identificados como pronósticos de mortalidad: edad ≥80 años [HR 2,10 (IC95% 1,48-2,99, p <0,001)], deterioro cognitivo [HR 2,04 (IC95% 1,24-3,36, p = 0,005)], Barthel ≤ 60 tras el episodio [HR 3,84 (IC95% 2,51-5,88, p <0,001)], valor HAS-BLED [HR 1,23 (CI95% 1,05-1,44, p = 0,008)] y no tratamiento previo con estatinas [HR 1,47 (IC95% 1,03-2,10, p = 0,032)].

Estratificar el riesgo de mortalidad después del alta hospitalaria por un episodio ICH en Atención primaria: la puntuación media en el modelo ICH-AP: 5,58±1,95 (rango0-10). Se obtuvieron tres grupos de riesgo: Grupo (L1) bajo riesgo (0 a 1 punto): 46 pacientes (17,6%). Muertes 7 (15,21%). Grupo (L2) riesgo medio (2 a 5 puntos): 113 pacientes (43,1%). Muertes 70 (65,4%). Grupo (L3) alto riesgo (6 o más puntos): 103 pacientes (39,31%). Muertes 86 (83,5%).El valor del índice AUC: 0,892 (95% 0,850-

0,934), mostrando buen poder predictivo. Para los niveles de riesgo, el valor AUC fue: bajo riesgo, 0,97 (IC del 95%: 0,92-1); riesgo intermedio, 0,83 (IC del 95%: 0,75-0,92); y alto riesgo, 0,85 (IC del 95%: 0,76-0,93). La probabilidad media de supervivencia a 5 años en el grupo de bajo riesgo es del 80,8% (IC del 95%: 0,67-0,96); 33,6% (IC del 95%: 0,24-0,45) en el riesgo medio; y el 12,8% (95% 6,9-23,6) en el de alto riesgo. El análisis comparativo de la supervivencia de los tres grupos de riesgo muestra Log-Rank p <0,0001.

OBJETIVO PRINCIPAL: elaborar una escala pronóstico del riesgo de mortalidad después de una ICH en población general y validación en PCC en el ámbito de la Atención Primaria.

RESULTADOS EN POBLACIÓN PCC:3.594 pacientes sin ICH previa seguidos prospectivamente en el período 01/01/2013-12/31/2017. 161 casos de ICH (55,9% mujeres) y densidad de incidencia de ICH 15,0/1000 personas/año (IC95% 12,8-17,5). Edad media 86,1±8,4 años. Tiempo medio de seguimiento 3,89 años (IC95% 3,84-93). Valor medio en el modelo ICH-AP 4,57 ± 2,39. Tasa de mortalidad general 58,4%. La prevalencia de comorbilidades fue similar por sexo, aunque las mujeres eran mayores (p <0,001) pero sin diferencia en el valor medio de la escala Barthel. La comparación entre ambas poblaciones (general frente a PCC) mostró diferencias en edad, prevalencia de comorbilidades, riesgo de hemorragia, y deterioro cognitivo y funcional, todos significativamente más altos entre los casos PCC. El AUC 0,57 (IC 95% 0,48-0,66). El análisis comparativo de la supervivencia de los tres grupos de riesgo Log-Rank p=0,104.Existen diferentes patrones de mortalidad entre población general y PCC. Sólo la edad superior a 80 años y el valor HAS-BLED>3 como medición del riesgo de sangrado, se mantuvieron como factores pronósticos independientes de mortalidad tanto en población general como en PCC.

CONCLUSIONES:

1. El índice ICH-AP es una escala clínicaque puede usarse para mejorar lapredicción pronóstico de mortalidad en atención primaria tras un episodio de ICH. El AUC fue 0,89 (IC 95% 0,85-0,93).

2. La edad, estado funcional, HAS-BLED, deterioro cognitivo, y no tratamiento previo con estatinas, se identifican como factores pronósticos de mortalidad a largo plazo en población general que ha sufrido una ICH. 3. Existen diferentes patrones de mortalidad tras sufrir un ICH entre población general y PCC por lo que se deberían investigar sobre aspectos particulares asociados a este grupo poblacional. 4. Solo la edad y el valor HAS-BLED se mantuvieron como factores pronósticos independientes de mortalidad en población general y en PCC. 5. El índice ICH-AP no resultó significativo en la validación externa en población PCC, posiblemente debido a diferencias en la edad, y comorbilidades asociadas al riesgo de sangrado en dicha población. Investigaciones futuras deberían definir qué escala de riesgo de sangrado sería más útil para detectar PCC con alto riesgo de ICH y qué medidas preventivas serían más efectivas en modificación de los factores de riesgo evitables.