Prevalencia e impacto de la viremia de bajo grado en la progresión clínica de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana que reciben tratamiento antirretroviral

Abstract

El nivel de viremia en la infección por VIH está estrechamente relacionado con una mayor progresión a SIDA y la mortalidad. Después de la introducción de la terapia antirretroviral (TAR), la morbilidad y mortalidad relacionadas con el VIH se han reducido drásticamente gracias a su capacidad para suprimir la replicación del VIH. Por esta razón, las pautas internacionales de tratamiento siempre han marcado como objetivo mantener una carga viral indetectable. Sin embargo, las técnicas de detección de carga viral actuales poseen una mayor sensibilidad para detectar la viremia y la base de evidencia relativa al umbral óptimo a partir del cual se puede considerar que el paciente tiene un mayor riesgo de desarrollar eventos clínicos resulta limitada. Como reflejo de la escasez de datos sobre resultados clínicos, las guías de tratamiento difieren en sus recomendaciones. Las directrices españolas y europeas consideran 50 copias/ml como el umbral más adecuado. En contraste, otros organismos internacionales como el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de América consideran 200 copias/ml como el punto de corte más apropiado. Por otro lado, aproximadamente el 20% de los pacientes infectados por el VIH que reciben TAR muestra repuntes transitorios de viremia («blips», generalmente definidos como viremia detectable hasta un máximo de 500 copias/ml) y el 4-10% experimenta episodios persistentes de viremia de bajo grado, entre 50 y 500 copias/ml. Aunque los «blips» no están claramente asociados con una mayor probabilidad de fracaso virológico o inmunitario, hay estudios que muestran que la viremia persistente de bajo grado (VBG) está asociada con un mayor riesgo de fracaso virológico posterior, aparición de resistencia a fármacos y deterioro del estado inmune. Sin embargo, el impacto global de la VBG en los resultados clínicos sigue siendo, en gran medida, desconocido y no está claro si la VBG <200 copias/ml confiere un riesgo independiente de otros factores. Como resultado, actualmente, no existe consenso sobre cómo guiar el manejo de los pacientes que experimentan VBG. OBJETIVOS El objetivo fue investigar el impacto a largo plazo de la viremia de bajo grado en el desarrollo de mortalidad por todas las causas, de eventos de SIDA y no SIDA (ENOS), así como en el fracaso virológico en aquellos pacientes que reciben TAR. MATERIAL Y MÉTODO Analizamos adultos sin tratamiento previo procedentes de la Cohorte de la Red Española de Investigación del SIDA (CoRIS), que iniciaron TAR entre 2004 y 2015 y alcanzaron una carga viral plasmática (CVP) inferior a 50 copias/ml, dentro de los 3-9 meses posteriores al inicio del tratamiento. De acuerdo con estudios previos y para discriminar mejor nuestros resultados, los pacientes que presentaron VBG fueron estratificados en 2 subgrupos. La VBG50-199 se definió como dos CVP consecutivas entre 50 y 199 copias/ml, y VBG200- 499 como dos CVP consecutivas entre 50 y 499 copias/ml con, al menos, una entre 200 y 499 copias/ml. Se utilizaron modelos de Cox multivariantes para estimar la asociación de la VBG con el evento combinado SIDA/muerte, ENOS y fracaso virológico. La VBG se definió como una covariable tiempo-dependiente. RESULTADOS De 5986 pacientes incluidos, 237 (4,0%) experimentaron VBG50–199 y 168 (2,8%) VBG200–499. Ciento setenta y un pacientes murieron o desarrollaron un evento de SIDA, 245 tenían algún ENOS grave y 280 presentaron fracaso virológico. LaVBG200-499 estuvo fuertemente asociada con una mayor incidencia del evento combinado SIDA/muerte [razón de riesgo ajustada (HRa), 2,89; intervalo de confianza del 95% (IC), 1,41 – 5,92] y fracaso virológico (HRa, 3,25; IC 95%, 1,77 – 5,99); mientras que no se observaron diferencias entre VBG50-199 y pacientes sin VBG ni para el evento combinado SIDA/muerte (HRa, 1,84; IC 95%, 0,89 – 3,82) ni fracaso virológico (HRa, 1,42; IC 95%, 0,78 – 2,58). La VBG no se asoció con la aparición de ENOS graves. CONCLUSIONES En esta cohorte, la VBG200–499 se asoció fuertemente con el evento combinado SIDA/muerte y fracaso virológico; pero no con los ENOS grave. Por lo tanto, se debería considerar la intensificación del esfuerzo terapéutico en pacientes con más de 200 copias/ml.