Resumen :
En esta introducción, paso a paso, establecemos el contexto de la tesis, y justificamos la
necesidad de su desarrollo.
1- Calidad y Eficiencia como una prioridad emergente de los Servicios de Salud a
nivel Global: La Necesidad de Cambios Transformacionales ¿?
Cualquier Todos los sistemas de saludsanitarios del mundo industrializado se enfrentan
actualmente con el desafío de la calidad, que constituye una prioridad de los cuidados de salud
en el mundo entero (1). La cuestión de la necesidad de un sistema de saludsanitario de alta calidad y eficiencia no es algo nuevo en la era contemporánea (2), pero ha tenido importantes
avancesse ha planteado con especial relevancia en la última década (3; 4).
La magnitud de la tarea requiere cambios fundamentales para conseguir la calidad y eficiencia
en el cuidado de la salud y los sistemas sanitarios, que no pueden ser conseguidos con mejoras
evolutivas simples (persistiendo en las vías actuales). Es necesario un amplio cambio (cambiar
las vías en sí mismas) constituido por múltiples, pero interconectados, pequeños cambios en
múltiples niveles ecológicos de la organización y de la prestación de cuidados de salud. En
otras palabras, es necesario un cambio absoluto en la manera de enfocar la política sanitaria;
la manera en que pagamos, organizamos y gestionamos los sistemas de salud; así como la
manera en que se proporcionan los cuidados sanitarios por los profesionales para conseguir su
más alta calidad, eficacia y eficiencia (5; 6; 7). Esto es una prioridad en todo el mundo pero
particularmente en los Estados Unidos de América (EUA) (2), donde la calidad del cuidado es
evidentemente insuficiente, con indicadores de calidad en el cuidado de la salud
verdaderamente decepcionantes en función de los dólares gastados per cápita (8; 9).2- Calidad en el sistema de salud de los Estados Unidos de América (EUA).
En EUA hay un contraste claro entre los enormes avances en investigación biomédica y la
calidad del cuidado sanitario (incluyendo la eficiencia) proporcionado a la población, que está
evidentemente muy por debajo del cuidado óptimo. La calidad varía significativamente según
los prestadores y las regiones geográficas. Por tanto, admite claramente ser mejorada a escala
nacional (2; 9; 10).
Por ejemplo, incrementar la calidad de los cuidados sanitarios – y conseguir una mejoría
significativa de la prevención y el la expansión del acceso a tales cuidados - son las tres
prioridades sanitarias en los EUA, expresadas en la ley de reforma de salud más reciente, y
extensamente discutida: la Patient Protection and Affordable Care Act (11; 12). Másrecientemente, el gobierno federal de EUA aprobó la National Health Care Quality Strategy
and Plan, con el objetivo de conseguir una amplia consulta pública y reacciones sobre sus
principales prioridades, objetivos, principios nucleares y estrategias para mejorar la calidad e
eficiencia de sistemas, servicios e cuidados de salud (13). El informe Crossing the Quality
Chasm, publicado por el US Institute of Medicine (IOM) a principios de siglo, pronostica un
cambio fundamental y el rediseño total del sistema de salud de los EUA (2). El informe señala
seis objetivos importantes referidos a la calidad (la eficacia, seguridad, centrismo en el
paciente, puntualidad, equidad, y eficiencia) que han sido usados extensamente como un marco
de calidad. El mismo informe suministró una serie de recomendaciones (soportadas por una
extensa revisión bibliográfica) para los siguientes años para conseguir el cambio
transformacional previsto. La teoría de sistemas (re-diseño de sistemas) es la teoría
fundamental usada para fundamentar la elaboración del informe del "quality chasm" (14) y
representa el mayor paradigma para mejorar la calidad del cuidado sanitario a gran escala (5;
15).
La teoría de sistemas y el re-diseño de sistemas son las teorías principales detrás de los marcos
destinados a mejorar la calidad de los cuidados de salud simultáneamente en tres perspectivas:
la persona, la población, y el coste per capita (16), reflejado en tres pilares del ya mencionado
National Health Care Quality Strategy and Plan de EUA: mejores cuidados,
poblaciones/comunidades saludables e cuidado financieramente accesible (13).
Un cambio fundamental para la calidad requiere el conocimiento de los principios más
importantes referidos a la calidad de los sistemas de salud, y sobre las acciones estratégicas a
seguir, compartido por los grupos de interés (stakeholders). A su vez, requiere la construcción
de consensos y asociaciones activas entre los grupos de interés - incluyendo a los
consumidores (17) - para que los esfuerzos de todos se alineen. Esto es un pre-requisito esencial
para producir la mejoría integrada de la calidad de los sistemas de salud (6; 18; 19; 20).
Un ejemplo importante de este tipo de alianzas estratégicas activas es el de National Priorities
Partnership (www.nationalprioritiespartnership.org): una iniciativa de colaboración de varios
grupos de interés llevada a cabo por lo National Quality Forum (www.qualityforum.org), la
organización líder en EUA para la construcción de consenso en el ámbito de la calidad de cuidados de salud. La National Priorities Partnership - mediante el consenso de los
representantes de los distintos grupos de interés - delinea objetivos, prioridades y líneas de
acción comprensivas que sean llevadas a cabo en toda la nación para avanzar en el sistema de
cuidados de salud de EUA hacia los deseados niveles de desempeño (6; 20).
En resumen, la implicación de los grupos de interés y la colaboración activa alineada, son
requerimientos fundamentales para vislumbrar, diseñar y más tarde implementar una estrategia
e planos de acción para la calidad. Esto aplicado al más largo sistema de cuidados de salud
nacional, pero también en áreas especificas de la prestación de cuidados de salud en EUA, de
acuerdo con sus desafíos únicos a la calidad.
3- Calidad en la Rehabilitación Post-Aguda.
La rehabilitación post-aguda posee un alcance único y distinto en el ámbito de los cuidados
sanitarios y de su calidad, que es distinto de las otras áreas de los cuidados de salud (21). La
rehabilitación post-aguda se centra en el paradigma de la recuperación funcional – con un
marco y clasificación distintos – dirigida a las disfunciones en lugar de a las enfermedades (22;
23). Por consiguiente el alcance y paradigma singular de la rehabilitación debe reflejarse en un
encuadre único específico para la calidad de la rehabilitación post-aguda.
Por ejemplo, en la literatura, recientemente se ha observado una falta de desarrollo específico
en las iniciativas de mejoría de la calidad aplicables al campo de la rehabilitación post-aguda,
siendo una de las causas de la llamada "Paradoja de calidad": un fenómeno relacionado con un
sentimiento contra-producente sobre las iniciativas de mejora de calidad por los profesionales
de la rehabilitación post-aguda (24). Efectivamente, las iniciativas de calidad aplicadas a la
rehabilitación post-aguda no se perciben como algo valioso por los consumidores (25); ni por
los profesionales (24), que pueden ver las iniciativas de mejora de calidad de la actual
rehabilitación PAC como una fuente de empeoramiento de la calidad del cuidado –en paralelo
a los fenómenos de las “consecuencias no buscadas” ("unintended consequences") de lasiniciativas de calidad en los cuidados sanitarios generales (26; 27; 28). Para abordar las
necesidades especificas de calidad de la rehabilitación post-aguda, se requiere un marco
referido, aún por conseguir, a los aspectos específicos de la calidad en ese ámbito - algo que
en realidad falta, y que origina iniciativas de la calidad que no son las más eficaces (24; 29; 30; 31).
4- EUA como el Contexto para el desarrollo de la Tesis.
La búsqueda de la calidad en los cuidados sanitarios es un tema del interés central en todos
países industrializados. Eso también es verdad en el campo de la rehabilitación post-aguda más
allá de las fronteras de los EUA, siendo, por ejemplo, una meta para esfuerzos más recientes en
el ámbito europeo (32).
Sin embargo, en última instancia previendo una aplicación de campo a sistemas de salud, y
para no quedarse superficialmente en las recomendaciones de esta tesis; debemos enfocar
nuestro estudio en un contexto específico de la solicitud (por ejemplo un sistema de salud
nacional). Los EUA fueron el contexto elegido para ello. Tomamos esta opción debido a las
razones contextuales y oportunas siguientes:
Mayor margen para mejoras, debido a la mencionada sub-optima calidad de desempeño
del sistema de salud de EUA;
Las contribuciones recientes de las reformas de salud y la subsecuente estrategia de
calidad nacional, suministrando un marco que controla uniformemente la estrategia y la
acción para calidad (11; 13);
Input de la política de rehabilitación post-aguda de hace unos años (33), con un
subsecuente desarrollo de herramientas para respaldar, en términos operacionales, la
reforma de la rehabilitación post-aguda y los cuidados de salud adyacentes (34; 35);
El creciente reconocimiento, entre grupos de interés de rehabilitación de los EUA, de la
necesidad de investigación, de desarrollo e de implementación de un sistema eficaz de
iniciativas de la calidad que sea específica para la rehabilitación post-aguda (29; 36; 37).Todos estos criterios crean el momentum para los necesarios cambios transformacionales de la
rehabilitación post-aguda en el contexto de EUA. Sobre esa base y en ese contexto
establecemos los siguientes objetivos de esta tesis.
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