Evaluación de los factores relacionados con la eficacia de los programas de prevención de las conductas sexuales de riesgo en adolescentes

Abstract

La presente tesis doctoral tiene cuatro objetivos generales: 1) evaluar los factores de protección y riesgo asociados a las conductas sexuales de los adolescentes en España, y analizar su evolución temporal, 2) analizar la eficacia de los programas de promoción de hábitos saludables, de prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS) y/o embarazos no planificados a nivel internacional, 3) desarrollar un instrumento de medida válido y fiable para evaluar las barreras percibidas hacia el uso del preservativo, y 4) evaluar la eficacia de un programa de promoción de la salud sexual y prevención del VIH a largo plazo, examinar la fidelidad de la implementación de la intervención, y analizar las variables mediadoras de la eficacia del programa tras 24 meses de su aplicación. En primer lugar, se examina la situación en nuestro país de los factores de riesgo relacionados con el uso del preservativo y se observa la evolución a lo largo de los años mediante un estudio de cohortes de población adolescente. Se observó que los adolescentes se exponen a un mayor riesgo de contraer ITS y tener embarazos no planificados por un incremento de las conductas sexuales de riesgo. En segundo lugar, se analiza la eficacia de los programas de promoción de hábitos saludables y preventivos de ITS (incluyendo VIH) y embarazos no planificados durante el periodo comprendido entre 2008 y 2016; y conocer qué estrategias están logrando un impacto a corto y largo plazo tras la implementación del programa. Se concluyó que las intervenciones logran un aumento del uso del preservativo en los adolescentes; aunque se necesita mayor evidencia para confirmar los resultados observados a largo plazo. En tercer lugar, con el fin de disponer de un instrumento para evaluar las barreras percibidas hacia el uso del preservativo, se presenta un nuevo cuestionario. La escala “Barreras hacia el uso del Preservativo en Adolescentes (CUBS-A)” que fue creada y validada para esta tesis, y es el primer instrumento validado en el ámbito español con población adolescente dirigida a evaluar este constructo. En cuarto lugar, se evalúa la eficacia del programa Competencias para adolescentes con una sexualidad saludable (COMPAS) dos años después de la intervención, en comparación con otro programa con eficacia probada y un grupo control. COMPAS es una intervención de promoción de hábitos sexuales saludables aplicado en el ámbito escolar cuyos objetivos principales son prevenir la transmisión del VIH/sida y otras ITS, y reducir embarazos no planificados en población adolescente. Con el fin de conocer la influencia de la fidelidad de la implementación sobre la eficacia del programa, se evaluaron las variables dosis, adhesión y aceptación de la intervención por parte de los aplicadores. Este estudio incluyó tres condiciones experimentales: alta-fidelidad, baja-fidelidad y un grupo control (sin intervención). Por último, se analizaron las variables que median la eficacia del programa COMPAS para promover el uso del preservativo a largo plazo, con el objetivo de identificar las claves del éxito de la intervención. La presente tesis compila seis estudios que reflejan los objetivos anteriormente explicados. A continuación se expone el resumen de cada estudio realizado: Objetivo 1 Evaluar los factores de protección y riesgo asociados a las conductas sexuales de los adolescentes en España, y analizar su evolución temporal. Estudio 1: Aumento de los comportamientos sexuales de riesgo entre los adolescentes a lo largo del tiempo: comparación entre dos cohortes en España. A pesar de los avances en el tratamiento y la prevención, el VIH/sida continúa siendo un problema grave de salud pública. El objetivo de este estudio fue examinar la conducta sexual, los niveles de conocimiento y las actitudes hacia el VIH/sida en dos cohortes de adolescentes españoles. Participaron 2,132 adolescentes con edades entre 15 y 18 años: 1,222 fueron evaluados en 2006 (43.2%) y 910 en 2012 (54.1% eran chicos). Los resultados indicaron un menor nivel de conocimientos sobre el VIH y una actitud menos favorable hacia el VIH/sida en la cohorte de 2012. Además, los adolescentes de la cohorte 2012 tuvieron su primera relación sexual a una edad más tempana e informaron de un mayor número de parejas sexuales que los de la cohorte 2006. Las chicas se implicaron en menos conductas sexuales de riesgo que los chicos, aunque no usaban el preservativo con sus parejas estables. Asumiendo la VIH/sida por parte de los adolescentes españoles se ha incrementado con el paso del tiempo. Este estudio confirma la necesidad de mejorar el impacto de los programas que promocionan hábitos sexuales saludables. Objetivo 2 Analizar la eficacia de los programas de promoción de hábitos saludables, de prevención de infecciones de transmisión sexual y/o embarazos no planificados a nivel internacional. Estudio 2: Intervenciones para reducir el riesgo de infecciones de transmisión sexual en adolescentes: un meta-análisis, 2008-2016. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de las intervenciones que promocionan la salud sexual, reducen ITS y embarazos no planificados, dirigidos a población adolescente y disponibles entre 2008 y 2016; y analizar los moderadores de la eficacia global. Se buscaron bases de datos electrónicas y revistas prestigiosas relacionadas con la prevención de ITS. Se analizaron aquellos estudios que cumplían los criterios de inclusión. Los estudios evaluaron la eficacia de las intervenciones que reducen el riesgo sexual en adolescentes (rango de edad: 11-19) en cualquier parte del mundo. Fueron analizados 63 estudios (59,795 participantes) diferenciando su impacto en las variables comportamentales a corto y largo plazo, así como las variables no conductuales. Los resultados muestran que las intervenciones, a corto plazo, tuvieron un impacto positivo en los conocimientos relacionados con la salud sexual (d = 1.08), las actitudes (d = 0.71), la autoeficacia hacia el uso del preservativo, (d = 0.40), la comunicación sobre sexualidad con la pareja sexual (d = 0.67), la intención conductual (d = 0.49), y el uso del preservativo (d = 0.57). No se encontró ningún impacto en la norma subjetiva. A largo plazo, las intervenciones mejoraron significativamente las actitudes (d = 0.71), la intención conductual (d = 0.26), y el uso del preservativo (d = 0.61). Se discutieron los moderadores de la eficacia. Se concluye que las intervenciones que reducen el riesgo de infecciones de transmisión sexual son eficaces para promover la salud sexual a través del uso del preservativo. Es necesario más evidencia de los efectos a largo plazo, especialmente en las variables biológicas y comportamentales. Objetivo 3 Desarrollar un instrumento de medida válido y fiable para evaluar las barreras percibidas por los adolescentes hacia el uso del preservativo en las relaciones sexuales. Estudio 3: Propiedades psicométricas de la escala de barreras de uso del preservativo para adolescentes. El uso inconsistente del preservativo en jóvenes se relaciona con la percepción de barreras hacia el uso de este método de protección. Se analizaron las propiedades psicométricas y la estructura factorial de una nueva Escala de Barreras hacia el Uso del Preservativo para adolescentes (CUBS-A). La validez concurrente se evaluó con la subescala “Actitudes hacia el uso del preservativo” del instrumento validado HIVAS y con la variable porcentaje de uso del preservativo. Participaron 629 adolescentes españoles con una edad media de 15.17 (DT = 1.09; 51.5% chicos). El análisis factorial exploratorio dio como resultado un instrumento de 15 ítems con cuatro factores: habilidades de negociación, factor sensaciones percibidas, aspectos negativos del preservativo e interrupción de la experiencia sexual, que explicaba el 41.89% de la varianza total (KMO = 0.84; χ2 = 1071.93; p < .001). Los resultados muestran una elevada consistencia interna (α = 0.86) y un buen ajuste de los datos al modelo (NNFI = 0.93, CFI = 0.95, IFI = 0.95, RMSEA = .04). La puntuación total del instrumento y la mayoría de los factores muestran correlaciones aceptables con el porcentaje del uso del preservativo, valores que apoyan la validez criterial (p ≤ .05). Se encontraron diferencias de género en la mayoría de las subescalas (p ≤ .001). La CUBS-A es un nuevo instrumento válido y fiable para evaluar las barreras que perciben los adolescentes para usar el preservativo en sus relaciones sexuales. Objetivo 4 Evaluar la eficacia de un programa de promoción de la salud sexual saludable y prevención del VIH a largo plazo, examinar la fidelidad de la implementación de la intervención, y analizar las variables mediadoras de la eficacia del programa a largo plazo. Estudio 4: Seguimiento de dos años de un programa de promoción de la salud sexual para adolescentes españoles. El objetivo de este estudio es evaluar los efectos del programa Competencias para adolescentes con una sexualidad saludable (COMPAS) y compararlos con un programa de evidencia probada programa (¡Cuídate!) y un grupo control (CG). Ocho escuelas públicas fueron aleatorizadas a una de las tres condiciones experimentales. Inicialmente, participaron 1,563 adolescentes españoles entre 14 y 16 años, y a los 24 meses tras la implementación, 635 completaron el cuestionario. Mediante autoinforme se evaluaron las variables conducta sexual, conocimientos, actitudes, intención, percepción de riesgo sexual, y norma percibida. Comparado con el grupo control, el programa COMPAS obtuvo mayor nivel de conocimientos en infecciones de transmisión sexual y mejor actitud hacia las personas que viven con VIH a los dos años de seguimiento. Ninguna intervención tuvo impacto a largo plazo en las variables de conducta sexual. Los resultados sugieren que COMPAS tiene un impacto en las variables que predicen la consistencia del uso del preservativo comparable a otras intervenciones. Estudio 5: Fidelidad de la implementación para promover la eficacia de un programa de salud sexual para adolescentes. El objetivo del presente estudio fue examinar las variables de la fidelidad de la implementación del programa COMPAS (Competencias para adolescentes con una sexualidad saludable): dosis, adhesión y aceptación. Los participantes fueron 716 con edades comprendidas entre 14 y 16 años (46.5% chicos). Fueron establecidos dos grupos de fidelidad: alto (n = 83) y bajo (n = 312), y el resto actuó como grupo control (n = 321). Se evaluó el nivel de conocimiento acerca de las infecciones de transmisión sexual (ITS), las actitudes hacia el VIH, la intención del uso del preservativo, y el comportamiento sexual. Se observan mejores resultados en las variables nivel de conocimiento (p < .001) y actitud hacia el VIH (p < .05), en los sujetos que reciben intervención con respecto a no recibir educación alguna. Entre los dos grupos que reciben el programa, el grupo de alta fidelidad mejora su nivel de conocimientos (p = .05) e intención de realizar conductas sexuales seguras (p = .05), con respecto al grupo con menor fidelidad. El presente estudio muestra una mejor eficacia cuando los programas son implementados con alta fidelidad. Estudio 6: Análisis de mediación de una intervención efectiva de promoción de la salud sexual para adolescentes españoles. El objetivo de este estudio es determinar los factores que median el uso consistente del preservativo en los adolescentes tras 24 meses de haber recibido COMPAS, una intervención para promover una sexualidad saludable dirigida a los adolescentes españoles. Fueron seleccionados 12 centros educativos de España, donde se realizó una evaluación en la línea base, post-implementación, a los 12 y 24 meses de seguimiento. El uso consistente del preservativo fue la conducta final evaluada mediante autoinforme a los 24 meses de la implementación. Basado en la teoría de la conducta planeada, se identificaron las variables que median el efecto de la intervención sobre el uso consistente del preservativo. El análisis de mediación múltiple indica que las actitudes hacia el uso del preservativo cuando hay obstáculos para su uso y la autoeficacia mediaron el efecto del programa COMPAS en el incremento del uso consistente del preservativo. Éste es el primer estudio que identifica los constructos teóricos que median la eficacia de una intervención de promoción de hábitos sexuales saludables en adolescentes españoles.